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24岁的卡尔是一名冰球运动员，由于韧带拉伤，双腿出现了严重的问题，走路不稳，左右摇摆，甚至前扑后跌，像喝醉酒一样。起初以为只是韧带拉伤，但是医生发现这些症状不同于平常的韧带拉伤，而且卡尔伴有严重头痛。建议他进行核磁核磁共振，排除隐患。在为卡尔检查时发现，他的脑袋里长了一颗较大的肿瘤，左脑室的一个高度血管性不规则肿瘤，且浸润周围结构（图1），需手术切除。
图1：卡尔的术前磁共振影像
侧脑室是一对C形结构（图2），位于大脑半球深处，环绕丘脑。由于其位置较深，靠近重要结构，且手术区域狭窄，肿瘤已经浸润生长，不容易进行手术。手术的关键是避免对控制大脑功能的皮质或皮质下结构造成损害(例如，运动和语言区或视觉系统及其连接纤维系统，包括视辐射、锥体束、弓状束和上纵束，全部这些都可能导致手术相关的并发症)。对于运动员来说，如果运动功能受损，卡尔无法接受。
图2：侧脑室水平的脑切片，显示侧脑室的解剖结构：脑室（A）、胼胝体（CC）、镰（F）、额角（FH）、孟氏孔（FM）、穹窿（FX）、下矢状窦（IS）、枕角（OH）、脉络丛（P）、胼胝体周围动脉（PA）、透明隔（SP）和上矢状窦（SS）。
但如果不手术，这个较大的较大侧脑室肿瘤压迫导致的步态共济失调症状仍旧无法让他重回赛场。而且随着肿瘤的生长，症状只会越来越重，甚至运动生涯就此结束。这个肿瘤是良性还是恶性？能不能治愈？正处于人生黄金阶段的她还能回归赛场吗？
脑室内肿瘤是什么？
脑内部的腔隙称为脑室。在大脑两个半球内有侧脑室，间脑内有3脑室；小脑和延脑及脑桥之间有4脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。脑室中的脉络丛产生脑脊液。脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环，如脑室的通道发生阻塞，则脑室中的脑脊液越来越多，并扩大形成脑积水。常见的临床症状包括头痛、眩晕、视觉障碍、注意力难以集中、人格改变、认知缺陷、运动无力和癫痫发作。急性脑积水会导致头痛、恶心和呕吐。此外，可能会出现记忆缺陷和步态障碍。浸润中脑的肿瘤可能导致运动和感觉功能障碍，以及伴有垂直凝视麻痹和眼球震颤的Parinaud综合征。卡尔已经出现了明显的头痛和步态不稳。
脑室肿瘤占颅内病变的比例不到1％，其中大部分为良性且生长缓慢。在许多情况下，症状会在后期发展，一般病变可分为原发性或继发性。比较常见的原发性肿瘤是胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、表皮样囊肿以及颅咽管瘤等。继发性肿瘤包括脑膜瘤、神经胶质瘤、垂体瘤和蛛网膜囊肿等。良性脑室肿瘤一般切除后可达到治愈效果，切除程度越高，预后越好，复发率越低。然而根据医生的初步判断，卡尔的肿瘤较大可能是恶性，但准确的结果还是得看术后的病理诊断。由于肿瘤的恶性倾向，医生建议卡尔尽快手术！
为了重返赛场，寻求德国专家给出治疗方案
“任何事情都不会阻止我继续比赛，远远不会！”卡尔为了达到更佳的治疗效果，较大水平地保障预后，决定远程视频咨询国际上较为擅长颅底、脑干、脊髓等部位的神经外科手术教授——INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国INI国际神经学研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授。这位德国专家的手术水平蜚声海内外，来自国际各地的疑难脑瘤患者都慕名请他主刀手术。为确保手术成功全切，巴特朗菲教授对卡尔的病史、影像资料等进行了研究，并与其手术团队讨论具体的手术方案：针对卡尔的情况，建议采用顶叶内沟入路（intraparietal sulcus approach），术中运用BrainLab神经导航系统（图3）进行准确定位，从而确定完整切除，避免损伤肿瘤周围的神经血管，进而确保病变周围脑组织重要结构损伤降到较低。
手术顺利全切，无神经损伤
飞往德国后，在德国INI国际神经学研究所，巴特朗菲教授手术团队为卡尔进行了手术，在BrainLab神经导航系统的帮助下，他通过顶叶内沟入路（图:4）进行了肿瘤的显微手术切除。
图4：手术切口及BrainLab神经导航系统辅助
手术后的计算机断层扫描证实了病变的完全切除（图:5）。组织学检查证实了间变性胶质瘤的存在，除了手术，患者还接受了随后的放化疗。
图5：术后CT
术后，卡尔头痛和步态共济失调慢慢恢复，没有神经损伤和认知缺陷。虽然还不能立刻回到赛场，但是他乐观，他相信通过锻炼，运动功能也能渐渐好起来，就有机会重返赛场。
巴教授解析脑室肿瘤手术适应症
这则案例巴特朗菲教授在2011年发表在国际神外手术专著《Youmans Neuroologic Surgery》中的《VentricularTumors》章节中。什么样的脑室肿瘤适合手术？文中指出，为了好转由脑室肿瘤引起的症状并防止进一步恶化，通常尝试完全切除脑室病变，并且可以将其作为一线治疗。但是，在某些情况下，建议首先通过脑室镜下行脑室造口术（如果可能）或通过放置外部脑室引流管或插入长期性脑室-腹膜分流术来重新建立CSF循环（在阻塞的情况下）。在此初始程序之后，可以进行脑室肿瘤的显微手术切除。
术中成像和监测的意义
单独的神经导航或与术中超声检查相结合的神经导航对于涉及切除脑室肿瘤的手术是有用的工具。神经导航系统不仅可以在手术过程中很好地确定病变的位置或程度，还可以指示到达脑室及其内部各个区域的轨迹，这有利于在手术过程中定位，并增强了手术的顺利性，特别是在肿瘤块很大的情况下。
由于许多脑室内肿瘤会压迫丘脑、基底神经节或脑干等深层大脑结构，因此在手术期间进行连续电生理监测是可取的。如果可以的话，在手术过程中应连续记录体感和运动诱发电位，以及听觉诱发电位。
侧脑室肿瘤常用的手术入路
侧脑室的手术入路需要根据病变的具体位置和形态特点选择合适的入路。侧脑室的额角可通过前纵裂经胼胝体、前皮质或额叶上沟入路进入。侧脑室体较好采用前纵裂经胼胝体入路或经皮质入路。侧脑室颞角可经外侧裂入路和枕颞沟入路。进入脑室中庭较好是通过后纵裂沟和顶叶内沟入路。后纵裂入路可到达侧脑室枕角。前、后经皮质和经胼胝体入路不仅适合进入侧脑室，而且适合用于三脑室。
擅长细致顺利全切各种复杂脑瘤的国际手术教授
卡尔的主刀医生巴特朗菲教授有着上千台的脑干病变手术经验，且几乎都达到90%以上切除率，帮患者较大水平争取了更佳的预后和更长的生存期，也因此大为患者推崇。他是当今高难度手术入路远外侧入路的重要提出者，曾任国际神外杂志《Neurosurgical Review》主编达12年之久，同时他也是一些国际神经外科杂志的评论家。他以作者或合著者身份在学术杂志以及50多本书上发表了180多篇文章，在临床手术和学术研究方面都有较高造诣。
INC国际神经外科医生集团以旗下国际神经外科顾问团（WANG）10多位来自美国、日本、欧洲等神经外科领域教科书级别专家为依托，致力为选择海外就医的胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑血管病、癫痫等患者提供这些专家所在医院的国际水平手术技术。当前，虽疫情不容乐观，但疫情可防可控。然脑瘤进展不等人，下一步的治疗方案又不能出错。脑瘤治疗关乎生命，千万不可耽搁。期间，国内脑瘤病患如面临国内治疗困难、病情紧急需要尽快手术、位置复杂或面临耳聋、失明、瘫痪等手术风险的情况下，可选择远程咨询INC国际神经外顾问团的诸多国际神外教授，获得更佳咨询方案，以及到相应专家所在的国外医院接受前沿手术治疗。
参考文献：Helmut Bertalanffy.Ventricular Tumors.Youmans Neurological Surgery.2011
