咽不下、说不清、脸歪，较大动脉瘤压迫脑干，切除并血管搭桥术后如常

　　VA-PICA（椎动脉一小脑后下动脉）动脉瘤是发生在小脑后下动脉（PICA）起源于椎动脉（VA）处的动脉瘤，是后循环动脉瘤的好发部位之一。治疗的目的是保持血管内血液的正常流动和流量，将动脉瘤和正常血液循环系统分离，这可以通过直接瘤颈夹闭或血管内线圈栓塞来实现。然而大型动脉瘤存在着占位效应，一部分动脉瘤有逐渐增大的发展趋势，当脑干压迫症状逐渐严重时或是由部分血栓形成的，直接夹闭或介入治疗无法解除占位效应，甚至不能缓解动脉瘤的增大趋势，需要手术治疗以解除压迫。由于其位置深在，周围解剖复杂、组织重要，与脑干、穿支动脉、后组颅神经等重要结构关系密切，手术风险较大，是神经外科手术治疗中的难题。

　　当无法介入或者夹闭治疗时，各种各样的吻合技术被使用，包括枕动脉PICA吻合术，使用颞浅动脉或桡动脉移植的VA-PICA吻合术，双侧PICA的侧对侧吻合术，以及无需移植的VA-PICA端端吻合术等。吻合就是将动脉连接起来建立一个旁路循环，即建立血液通道的出口，并与另一个通道相连，形成侧支循环。不同术式依据不同的部位、供体-受体的搭配情况，采用不同的吻合技术，需要术者拥有丰富、成熟的显微外科血管吻合经验。

　　INC国际神经外科顾问团成员教授、国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席、德国INI国际神经学研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在其论文《Treatmentof a partially thrombosed giant aneurysm of the vertebral artery by aneurysmtrapping and direct vertebral artery-posterior inferior cerebellar arteryend-to-end anastomosis:technical case report》中详细描述了VA-PICA端端吻合术在一例VA-PICA复杂动脉瘤患者中的成功应用及技术要点。

　　案例介绍

　　65岁女士，有左侧面部神经瘫痪和头晕1月，随后出现吞咽障碍和声带麻痹，随后就诊医院，影像检查显示3厘米大小的占位，考虑主要是血栓形成的VA椎动脉瘤，包括PICA（图1）。巴特朗菲教授为其进行手术，术后动脉瘤血栓形成的部分几乎完全切除，无因手术造成的神经功能缺损。

　　图1：这位65岁的女性椎动脉瘤患者，有左侧面神经麻痹、头晕和吞咽障碍的病史。术前磁共振扫描显示部分血栓形成的VA-PICA动脉瘤，并压迫脑干（A-C）。D，术前左侧VA造影显示大量血栓形成的VA-PICA动脉瘤的灌注部分(箭头)。E，术前左侧VA血管造影，VA-PICA动脉瘤合并较大血栓形成，显示动脉瘤灌注部分(星形)和不同直径的左侧VA(箭头)和PICA(双箭头)。磁共振血管造影显示VA-PICA动脉瘤部分血栓形成(箭头)，CT显示动脉瘤的血栓形成及部分钙化(箭头)。

　　术前评估

　　手术治疗部分血栓形成动脉瘤，本例中主要是为了解除脑干受压占位效应，其次是降低出血风险。常规血管内治疗无法进行，原因有四：

　　1.电解可脱性弹簧圈栓塞术后动脉瘤仍有进一步扩大的可能性；

　　2.PICA起源于动脉瘤颈部：PICA闭塞或血流紊乱的危险性高

　　3.电解可脱性弹簧圈栓塞术难以降低动脉瘤引起的脑干占位效应

　　4.直接夹闭动脉瘤是不可行的，因为动脉瘤内有大的钙化血栓，无法维持PICA的通畅

　　因此，巴特朗菲教授决定将PICA转移至主血管，同时切除动脉瘤，消除对脑干的压迫作用。

　　端端吻合术技巧

　　（图2A）VA直接进入大而厚的动脉瘤囊,PICA起源于动脉瘤囊VA复合体。动脉瘤壁因严重钙化而硬化，以致常规动脉瘤夹闭难以奏效。在这一阶段，我们决定进行VA-PICA吻合术。动脉瘤近端和远端PICA暂时夹闭，以避免动脉瘤逆行出血。（图2B）供体血管和受体血管在动脉瘤附近被切开，VA直切，PICA斜切45度，扩大血管末端直径。缝合前用肝素化生理盐水冲洗血管末端。（图2C）完成吻合术后，松开临时夹，精心控制吻合口，防止吻合口瘘，术中多普勒超声证实血管通畅。下一步是打开动脉瘤囊，取出囊内的大部分血栓性物质。在动脉瘤囊减压完成后，大部分动脉瘤壁完全切除。（图2D）在这个阶段，靠近椎动脉交界处的远端椎动脉变得可见，因此对远端椎动脉进行了额外的夹闭，使脊髓前动脉和小脑干穿支得以游离。部分附着于延髓和近端桥的动脉瘤囊被保留在适当位置，以避免操纵或损坏这些结构。在确认硬膜内止血后，在无需硬脑膜移植的情况下，进行了一次水密硬脑膜闭合术。

　　术后情况

　　病人在手术当天即神志清楚，没有出现新发的神经功能缺损。在术后一天的检查中，未发现局部或远端梗死和吻合口再出血（图3，A和B）。MR显示脑干压迫效应解除（图3，C和D），术后血管造影显示吻合的PICA充盈良好、血流通畅（图3、E和F）。术后恢复顺利，无术后并发症。经过7年的随访，声带麻痹已痊愈，生活正常。

　　图3：A和B，CT显示动脉瘤囊切除和VA-PICA吻合术后，远外侧入路的骨磨除部分。C和D，术后MR显示动脉瘤体切除。E和F，术后血管造影显示成功的VA-PICA吻合术，不同直径的VA（星号）和PICA（双箭头）以及远端VA上的长期夹闭（单箭头）。

　　动脉瘤手术适应证

　　部分血栓形成的较大VA动脉瘤的理想治疗方案取决于许多方面，包括临床表现和患者状况、动脉瘤位置和动脉瘤形态。后循环较大动脉瘤常伴有脑干压迫的进行性加重症状和体征。这些动脉瘤的进展性占位效应可能导致缺血性发作，即使是急性发作昏迷引起的血栓性动脉瘤迅速扩大导致进行性延髓压迫也是可能出现的。特别是在这种类型的病人中，由于出血而导致的死亡率很高。有研究显示具有内皮内衬血栓性毛细血管和血栓性动脉瘤的生长机制相关。基于全部这些原因，提倡部分血栓形成的较大VA动脉瘤进行手术治疗。本文所述的端对端吻合术，将PICA转移至VA，可以治疗部分血栓形成的脑干压迫性较大动脉瘤。

　　穿支动脉的重要性

　　在进行吻合术时，外科医生可能会面临脑干缺血的问题，而脑干缺血常常伴有严重的神经功能缺损，如延髓外侧综合征。外科医生需考虑到VA-PICA交界处的动脉瘤总是与穿支动脉有密切关系，有增加缺血性并发症的风险。由于相关文献中关于如何处理穿支动脉的资料不足，而且这些血管太小（1毫米）无法在术前血管造影上看到，我们的手术策略是尽可能保留穿支。外科医师在术中可以通过选择广泛的血管重建技术（包括VA-PICA吻合术）来改变策略。

　　手术入路：远外侧入路

　　成功的手术，需要术前选择一个恰当的解剖入路，充分暴露是手术成功的前提条件。神外三大复杂的手术入路之一“远外侧入路”在上述手术中发挥着重要的作用。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的好转和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要提出者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著6版《施米德克手术学》中。

图：Bertalanffy和其导师Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路，为现代远外侧入路的完善和发展奠定了较关键的基石。

　　不同血管直径问题及VA-PICA端对端吻合术

　　有研究了移植血管与供体血管直径与受体血管直径之比的关系。他指出，当比例为1.6:1时，移植物通畅率较高。发现PICA的大外径左侧为1.8±0.1 mm，右侧为1.70±0.1 mm。各种各样的吻合方法被使用，包括枕骨动脉作为供体血管用于PICA血管重建。供体血管的深部解剖是耗时的。PICA搭桥术的问题也是常有发生，特别是随着人们对血管瘤的认识和诊断的提高。虽然这些动脉瘤可以通过动脉近端血管内栓塞治疗，但当对侧VA为共同血运来源时，有时有必要对PICA血管进行血运重建。简单的牺牲PICA术后具有缺血性中风和神经系统疾病的风险，因此不。

　　为了克服耗时的移植血管的制备和移植物长期通畅的问题，PICA与VA的直接吻合可以通过PICA的45度斜切来扩大血管末端直径，从而利于PICA的血管重建，节省移植血管所需的额外术中操作，节省了手术时间。使用这种旁路血管吻合的先决条件是一个健康的供体和受体血管，可以充分调动而不损害任何主要的穿支血管。血管末端需用肝素盐水冲洗，以防止血管阻塞。为了获得足够的空间进行显微外科手术，远外侧入路是一种有益于深部暴露的手术入路暴露，有利于PICA和VA端端吻合的过程。

　　VA-PICA动脉瘤治疗方法很多，除了其他吻合术和旁路技术外，VA-PICA端到端吻合术是一种有用的选择。尽管这两条血管的口径不匹配，但当供体血管和受体血管合适且不必损害髓质穿支时，该技术为这种血管复合体提供了精确的解决方案。

　　INC旗下国际神经外科顾问团（World Advisory NeurosurgicalGroup，WANG）是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团，囊括了神经外科各细分领域的国际教授，包括以技术手法和顺利前提下的高切除率手术而的国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席巴特朗菲教授；擅长小儿脑瘤综合治疗的国际神经外科学院前院长James T.Rutka教授；擅长小儿神外疑难杂症，拥有12,000多次神经外科手术经验的国际儿童神经外科学会前主席Concezio Di Rocco教授等，他们拥有高超的手术技巧和丰富的成功手术经验，不仅追求手术的高切除率，更加重视术后生活质量的提高。

　　参考资料：HelmutBertalanffy.TREATMENT OF A PARTIALLY THROMBOSED GIANT ANEURYSM OF THE VERTEBRALARTERY BY ANEURYSM TRAPPING AND DIRECT VERTEBRAL ARTERY-POSTERIOR INFERIORCEREBELLAR ARTERY END-TO-END ANASTOMOSIS:TECHNICAL CASE REPORT.2006