破裂及未破裂动脉瘤的手术入路及策略分析

　　颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

　　动脉瘤分类

　　依据颅内动脉瘤的不同特点，可以将其分为不同类型。

　　·根据病因分类

　　先天性动脉瘤

　　感染性动脉瘤

　　外伤性动脉瘤

　　动脉硬化性动脉瘤

　　·根据形态分类

　　囊性动脉瘤

　　梭形动脉瘤

　　夹层动脉瘤

　　不规则型动脉瘤

　　·根据大小不同分类

　　小型动脉瘤：<5mm

　　中型动脉瘤：5-10mm

　　大型动脉瘤：11-25mm

　　较大型动脉瘤：>25mm

　　·根据动脉瘤的发生部位分类

　　Willis环前循环动脉瘤

　　颈内动脉动脉瘤

　　后交通动脉动脉瘤

　　脉络膜前动脉动脉瘤

　　大脑前动脉动脉瘤

　　前交通动脉动脉瘤

　　大脑中动脉动脉瘤

　　Willis环后循环动脉瘤

　　椎动脉动脉瘤

　　基底动脉动脉瘤

　　大脑后动脉动脉瘤

　　·根据动脉瘤壁的结构不同分类

　　真性动脉瘤

　　假性动脉瘤

　　不同部位动脉瘤的⼿术⼊路

　　除了远端⼤脑前动脉瘤和远端⼤脑中动脉瘤，⼏乎全部前循环动脉瘤都可采⽤外侧眶上⼊路。远端⼤脑前动脉瘤通过旁正中经纵裂⼊路⼿术，⽽远端⼤脑中动脉瘤则采⽤仰卧或侧卧位、额颞部开颅的⼿术⽅法。在这两种病例中，神经导航有助于设计⼿术⼊路。

　　对于后循环动脉瘤，根据其部位，采⽤⼀些不同的⼿术⼊路。基底动脉分叉部动脉瘤和那 些起源于⼩脑上动脉起始部的动脉瘤较常采⽤颞下⼊路⼿术。当基底动脉分叉部大大⾼于后床突和斜坡（≥10mm）时，采⽤翼点入路或外侧眶上⼊路经侧裂进⾏暴露。反之，当基底动脉分叉部⼤⼤低于后床突，则需要采⽤⼄状窦前⼊路。即使术者能够通过颞下⼊路到达动脉 瘤，特别是在切开天幕以后，⾯临的问题是如何对基底动脉瘤的近端⾎管进⾏阻断。

　　为了实现对动脉瘤近端阻断，术者往往需要做很多额外操作，但为此所花的时间是值得的。特别是在破裂动脉瘤⼿术中，在夹闭过程中再破裂的风险⾮常⾼，需要采⽤各种可能的⽅法加以避免。

　　在斜坡中 1/3处的基底动脉⼲和椎-基底动脉交界处的动脉瘤，其⼿术⼊路⾮常困难。⼄状窦前⼊路往往是⼿术⼊路的唯⼀选择，⽽且动脉瘤的夹闭过程往往会被从基底动脉⼲向脑⼲发出的穿⽀⾎管严重阻挡。

　　位于斜坡下1/3处的 椎-基底动脉交界处动脉瘤、⼩脑后下动脉起始部或⼩脑后下动脉近端的动脉瘤，只要他们位于枕⼤孔上⽅⾄少10mm，就可以很轻松的通过⼩型⼄状窦后⼊路到达。

　　那些靠近枕⾻⼤孔的动脉瘤需要远外侧⼊路⼿术，并需要去除更多颅⾻。然后，根据其实际所在部位，远端的⼩脑后下动脉瘤可以通过远外侧或后⽅低位的正中⼊路来进⾏夹闭。

　　破裂动脉瘤的⼿术策略

　　处理各部位破裂动脉瘤的⼿术策略都是类似的。其中巨⼤、部分⾎栓形成、钙化以及梭形扩张的动脉瘤为特例，需要个体化的⼿术策略， 需做好⾎管搭桥、⾎管内介⼊球囊栓塞以及术中DSA造影的准备。幸运的是，这样的病例只占临床所见的5％左右。绝⼤多数病例，遵循相对标准的⼿术策略。

　　显微外科⼿术⼊路的选择基于动脉瘤所在部位。实际的动脉瘤⼿术策略包括以下步骤：

　　①开颅；②通过释放脑脊液 和尽可能地清除有占位效应的颅内⾎肿来降低颅压，松弛脑组织；③建⽴对载瘤动脉近端和远端的控制；④在临时阻断载瘤⾎管的情况下，游离瘤 颈；⑤放置先遣阻断夹；⑥进⼀步将动脉瘤体从包绕的周围结构中松解下来，以及尽可能进⾏瘤体重塑形；⑦长期夹闭动脉瘤，并确认周围⾎管的 通畅性；⑧如果还有残余的颅内⾎肿，予以清除；⑨局部采⽤浸透罂粟碱的速即纱湿敷来防⽌⾎管痉挛；⑩关颅。

　　整个⼿术策略同未破裂动脉瘤的策略没有很⼤不同。较⼤差别在于⾯对更加肿胀的脑组织和整个过程中对动脉瘤再破裂的担⼼。因此，在破裂动脉瘤⼿术中，需要花更多时间来使 脑组织松弛下来，释放更多脑脊液，打开更多的脑池；对于前循环动脉 瘤，通过终板造瘘来直接释放三脑室脑脊液，往往是⾸选⽅案。

　　⼀旦开始对动脉瘤进⾏实际解剖操作，其近端⾎管阻断需要尽可能早建⽴，在识别出近端⾎管之前，较好先搁置动脉瘤，暂不作处理。但是蛛⽹膜下腔积⾎妨碍视野，使解剖结构辨认更为困难，且脑组织较为肿胀。

　　对于动脉瘤体周围⾎管结构的操作需在确保能控制近端⾎管的情况下进⾏。⽐较明智的⼿术策略是残留⼀部分凝⾎块，⽽不是将凝⾎块全部清除，否则有损伤周围穿⽀⾎管风险。

　　但对于多发动脉瘤患者进⾏破裂动脉瘤⼿术时，通常不多次开 颅。⾸先要处理的是破裂动脉瘤。其他动脉瘤如可采⽤同⼀⼿术⼊路暴露则同时予以夹闭。如果对破裂动脉瘤夹闭有困难，那么未破裂动脉瘤可暂 不处理，留待数⽉之后在合适情况下择期处置。对于急性蛛⽹膜下腔出⾎病例，通常不主张采⽤对侧⼊路的⽅式进⾏⼿术。

　　未破裂动脉瘤的⼿术策略

　　⼀般情况下，未破裂动脉瘤较同部位的破裂动脉瘤更容易显露（下图），但巨⼤、部分⾎栓形成、钙化或梭形扩张的动脉瘤例外。未破裂动脉瘤⼿术的基本⼿术步骤和破裂动脉瘤⼀致（见上⽂）。在良好神经⿇醉下，⾜够的⼿术操作空间根本不是什么难题，动脉瘤能够更加轻松地显露。

　　在未破裂动脉瘤⼿术中，通常通过释放动脉瘤所在脑池的脑脊液就⾜以满⾜⼿术要求，换⾔之，基本上不需要打开终板。

　　全部的解剖结构能够 被更好识别，并更容易保持⼀定的解剖界⾯。相对较⼩范围地开放蛛⽹膜 池通常就已⾜够，周围结构也只需较少暴露。在未破裂动脉瘤⼿术中也会 出现破裂情况，但这通常是由于对动脉瘤体、其与周围脑组织的紧密粘连或钙化的动脉瘤壁的直接操作所引起。更倾向于在未破裂动脉瘤⼿术中也使⽤临时阻断夹，因为他们可以减⼩动脉瘤体的张⼒并有助于对动脉瘤颈更顺利的游离和夹闭。

　　在多发动脉瘤病例中，如果能够通过⼀次开颅⼿术得以暴露，会尝试夹闭全部动脉瘤。对侧⼊路的⽅式可被⽤于未破裂动脉瘤⼿术。

　　巴教授疑难动脉瘤手术案例

　　较大动脉瘤压迫脑干，切除并血管搭桥术后如常

　　65岁女士，有左侧面部神经瘫痪和头晕1月，随后出现吞咽障碍和声带麻痹，随后就诊医院，影像检查显示3厘米大小的占位，考虑主要是血栓形成的VA椎动脉瘤，包括PICA（图1）。巴特朗菲教授为其进行手术，术后动脉瘤血栓形成的部分几乎完全切除，无因手术造成的神经功能缺损。

　　术者：Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授

图1：术前磁共振扫描显示部分血栓形成的VA-PICA动脉瘤，并压迫脑干（A-C）。D，术前左侧VA造影显示大量血栓形成的VA-PICA动脉瘤的灌注部分(箭头)。E，术前左侧VA血管造影，VA-PICA动脉瘤合并较大血栓形成，显示动脉瘤灌注部分(星形)和不同直径的左侧VA(箭头)和PICA(双箭头)。磁共振血管造影显示VA-PICA动脉瘤部分血栓形成(箭头)，CT显示动脉瘤的血栓形成及部分钙化(箭头)。

图2：A和B，CT显示动脉瘤囊切除和VA-PICA吻合术后，远外侧入路的骨磨除部分。C和D，术后MR显示动脉瘤体切除。E和F，术后血管造影显示成功的VA-PICA吻合术，不同直径的VA（星号）和PICA（双箭头）以及远端VA上的长期夹闭（单箭头）。

　　术后情况：

　　病人在手术当天即神志清楚，没有出现新发的神经功能缺损。在术后一天的检查中，未发现局部或远端梗死和吻合口再出血（图2，A和B）。MR显示脑干压迫效应解除（图2，C和D），术后血管造影显示吻合的PICA充盈良好、血流通畅（图2、E和F）。术后恢复顺利，无术后并发症。经过7年的随访，声带麻痹已痊愈，生活正常。

　　动脉瘤国际手术教授介绍

德国Helmut Bertalanffy教授

　　擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓、海绵窦区等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等。巴特朗菲教授有着上千台的脑干病变手术经验，且几乎都达到90%以上切除率，帮患者较大水平争取了更佳的预后和更长的生存期，也因此大为患者推崇。他是当今高难度手术入路远外侧入路的重要提出者，曾任国际神外杂志《Neurosurgical Review》主编达12年之久，同时他也是一些国际神经外科杂志的评论家。他以作者或合著者身份在学术杂志以及50多本书上发表了180多篇文章，在临床手术和学术研究方面都有较高造诣。

日本Akitsugu Kawashima教授

　　Kawashima川岛教授，是血管神经外科专家，有丰富的神经外科临床手术经验。从医至今，他已经完成超过1100例脑血管搭桥手术，900多例脑动脉瘤手术以及350多例颈动脉内膜剥脱术。Kawashima教授有着3000多例血管疾病患者的成功手术经验，通过其丰富的经验以及高超的手法，能合适的解决这些困难，提高手术结果及预后。

美国Michael T. Lawton 教授

　　专注各脑血管病、脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状畸形、血管搭桥、中风、颅底肿瘤的手术治疗，对于较大而复杂的脑动脉瘤手术尤为精通。此外，他还提供中枢、外周和自主神经系统疾病的手术和非手术治疗(即预防、诊断、评估、治疗、重症监护和康复)，包括其支持结构和血管供应;评估和治疗改变神经系统功能或活动的病理过程。对于脑紊乱、颅外颈动脉、椎动脉、脑垂体紊乱、脊髓/脑膜和脊柱疾病(包括可能需要通过脊柱融合或器械治疗的疾病)等有丰富经验。目前拥有4400余例脑动脉瘤、800余例动静脉畸形和1000余例海绵状畸形患者的成功治疗经验。