老年未破裂颅内动脉瘤的治疗策略:栓塞、夹闭还是保守？-INC国际神经外科医生集团

　　随着老年人比例的增加和无创影像技术的发展，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被诊断为老年人。围绕哪种技术更好地治疗UIAs，已经有了很多争论。较近的一项研究表明，与夹闭术相比，血管内夹闭术具有较低的死亡率和短期并发症。然而，血管内介入治疗的复发率较高。对于老年患者来说，有一种趋势是血管内治疗更有利。然而，随着年龄的增长，生理变化会增加这种方法的难度，如血管扭曲和动脉粥样硬化。显微外科手术更耐用，但侵入性很强。由于这些原因，一些老年患者因害怕手术并发症而选择保守治疗四。

老年未破裂颅内动脉瘤的治疗策略

　　在过去的几十年里，显微外科和血管内技术的发展较大地好转了颅内动脉瘤患者的预后。同时，神经危重症护理和监测的进展确定了治疗的顺利性5,6。这些因素扩大了老年患者颅内动脉瘤的适应证。

　　跟随老龄化趋势，我国进入加速老龄化时期，老年颅内动脉瘤患者数量不断增加。对于神经外科医生来说，如何在这种情况下治疗患者仍然是一个具有挑战性的问题。

　　讨论

　　如何管理老年患者的UIAs一直存在争议。如果患者病情好转，临床医生应该对破裂的动脉瘤进行的治疗，保守治疗可能是老年患者的优选，这与我们排除SAH患者的结果相同，特别是在我们的研究中，对于较初患有ⅰ-ⅲ级SAH的患者，54.5% (6/11)的患者因动脉瘤再出血而死亡或致残。因此，对低级别SAH患者进行的治疗是重要的。与破裂动脉瘤的患病率相比，老年患者中UIAs的患病率甚至更高。已经产生了许多关于UIAs管理的文献。然而，缺乏关于如何治疗老年人UIAs的数据。由于老年患者的不同特点，如健康状况差、营养不良、围手术期并发症发生率高等，如何治疗老年患者的UIAs仍存在争议。在过去的10年里，老年患者动脉瘤的治疗模式发生了较大的变化。从历史上看，大多数患有颅内动脉瘤的老年患者由于预后差和风险高而被排除在手术之外。然而，这种情况已经改变，是自从革命性的血管内技术开始出现以来。血管内弹簧圈栓塞术因其创伤小，被广泛应用于颅内动脉瘤的治疗，被认为更有利于身体虚弱、对侵入性治疗耐受性差的老年患者。尽管血管内治疗对老年人有好处，但其合适性仍有争议。较近的一项荟萃分析表明，老年人血管内治疗是合适的，但与14%的围手术期并发症发生率相关，导致高发病率和死亡率，是在SAH患者中。与此同时，在现代术中监测和术后重症监护的帮助下，开放手术现在变得更加顺利，患者即使在八个十年也能耐受。在我们的研究中，虽然夹闭术比盘绕术引起更多无症状的手术相关并发症，但这些并发症对患者的神经状况没有进一步的影响。这些结果不同于以前的观点，即与手术夹闭相比，血管内弹簧圈降低了发病率和死亡率。我们认为术中监测和术后强化护理在预防患者长期性神经功能缺损方面发挥了重要作用。术中运动诱发电位监测和多普勒超声的常规应用，好转了母动脉和穿孔的保存，减少了灾难性缺血的发生。因此，根据我们的数据，血管内弹簧圈和夹闭术对于老年患者颅内动脉瘤都是顺利合适的。然而，值得注意的是，由于患者的担忧，该队列中的剪贴手术数量仍然有限。事实上，动脉瘤夹闭术也可以实现互补，这意味着对一些合适的老年患者有良好的效果。

　　年龄在UIAs的治疗结果中起着重要作用。随着年龄的增长，接受弹簧圈治疗的患者比接受手术夹治疗的患者发病率和死亡率更低。此外，据报道，年龄本身是动脉瘤破裂的危险因素。相反，年龄增长是更多外科并发症的一个因素。因此，老年相关破裂风险和手术风险之间的矛盾关系使得老年患者的UIAs管理更加困难。由于担心手术并发症，许多老年患者倾向于保守治疗。我们的队列揭示了攻击性治疗组和保守性观察组之间的可比结果。这一结果与一个概念相一致，即重症监护室的管理应通过对许多因素的仔细评估来确定，包括年龄、健康、耐久性、预期寿命、血管状况和动脉瘤特征。根据我们的结果，我们认为不同方法治疗的老年人UIAs的总体结果是相似的。然而，我们的数据也显示保守组SAHin的累积率高，这给患者带来了不良结局。因此，老年患者UIAs的治疗指征应单独确定。

　　在多变量分析中，年龄、动脉瘤大小和肺部感染被发现是老年人较终结果的重要危险因素。此外，年龄和动脉瘤大小也与非保守观察患者的不良预后相关。年龄会影响老年颅内动脉瘤的治疗和预后。75岁以上的人患动脉瘤的风险增加。根据患者年龄，我们经常选择不同的治疗颅内动脉瘤的方法，预后也因年龄不同而不同。例如，对于50岁以上的患者，手术夹闭UIAs已被证明可以防止术后一年的出血并提高生存率；然而，在65岁以上的患者中，手术夹闭导致高致残率和死亡率，围手术期并发症的发生率也随着年龄的增长而增加23。然而，我们的结果表明，对大多数颅内动脉瘤患者进行开放手术也可以获得良好的效果。因此，在我们看来，高龄不应禁止对老年患者进行动脉瘤夹闭术。此外，较大的动脉瘤尺寸会增加动脉瘤破裂的几率。Jabbarliet等人对患有SAH动脉瘤的住院患者的评估因素和临床影响进行了回顾性研究，发现较大的动脉瘤尺寸是发生动脉瘤性脑室出血的主要危险因素，并且与不良预后相关。一般并发症，如心脏功能障碍和肺炎，通常伴随着围手术期的过程。较近的一项研究表明，SAH一年后，肺炎与身体生活质量差有关。在我们的研究中，我们也发现不利结果和肺炎之间没有的联系，但是在接受治疗的老年患者中，心脏功能障碍与颅内动脉瘤的不良结果有关。因此，加强对围手术期气道护理和心脏功能保护的关注可能有助于患者获得更好的结果。尽管老年人UIAs的自然史仍未被很好地了解，但一些先前的文献已经证明动脉瘤的大小和年龄是动脉瘤破裂和不良结局的重要危险因素，这与我们的结果相似。因此，有动脉瘤破裂危险因素的老年患者应该接受的治疗以避免不利的结果。

　　这项研究的几个局限性应该得到解决。我们的数据是回顾性收集的，患者没有接受随机治疗。因此，潜在的选择偏差可能会影响不同方法治疗患者的结果。另一个限制是这个群体的规模很小，是唇组。因此，未来应该安排一项大型前瞻性随机研究，为这个问题提供一个更准确的“现实国际”视角。