脑海绵状血管瘤和癫痫发作：病灶切除术还是癫痫手术？-INC国际神经外科医生集团

　　海绵状血管瘤(CMs)是一种越来越被公认的部分性癫痫的原因。这些良性的桑葚样血管病变可能发生在中枢神经系统的任何部位，也可能发生在其他器官，如肝脏、骨骼或皮肤。在组织学上，它们由扩张的内皮排列的通道组成，在缺乏任何神经元成分的胶原组织基质中没有壁肌或弹性纤维。典型地，尽管不是一成不变的，胶质增生和含铁血黄素沉积可以在周围的神经实质中发现。幕上CMs表现为癫痫发作，较少出现出血或占位性病变的体征和症状。在磁共振成像(MRI)时代，CMs的诊断发生率增加。偶然确诊的无症状CMs患者并不少见。

　　CMs引起的癫痫发作通常是医学上难以治愈的。这是继发于其他占位性病变的部分性癫痫发作的常见情况。即使在以癫痫发作为一临床表现的患者中，磁共振成像也经常显示微出血的存在。术后组织学分析证实了一次临床表现为癫痫发作的CMs患者存在微出血。癫痫发作被认为是含铁血黄素沉积或继发于微出血的胶质瘢痕的结果。通常建议对出现癫痫发作的CMs进行外科治疗，不仅是为了防止未来出血，也是为了防止未来癫痫发作。然而，引起癫痫的CMs的手术适应证和较佳处理仍有争议。对于临床、电生理和神经影像学表现一致的难治性癫痫，手术指征明确。对于患有CMs和较近发作的癫痫或药物控制的癫痫的患者，没有公认的管理指南。出现癫痫发作的CMs患者的较佳手术策略(即单纯病灶切除术与“癫痫手术”)也存在争议。

　　国家神经病学研究所的外科治疗

　　1988年至2003年间在我院接受手术治疗的191例脑实质内半球CMs患者(111名男性，80名女性)中，有163例(85.3%)出现癫痫发作。手术时的平均年龄为33.4±14.2岁(范围为17-63岁)。平均病程为4.5±7.6年(15天至43年)。99例(60.7%)患者有慢性癫痫病史，平均病程较长(10.2±9.1年)。64例(39.3%)患者有单次或偶发性癫痫发作，并立即诊断为CM和手术治疗，因此平均病程短得多(1.2±1.7年)。

　　术前评估

　　在慢性癫痫患者中，术前调查的目的是确定电临床和解剖学数据之间可能的相关性。收集并检查了详细的临床病史、神经检查、MR图像和头皮脑电图的数据。根据国际癫痫联盟分类，癫痫发作分为单纯部分、复杂部分和继发性全局性发作。根据国际10-20系统，使用16或18通道双较记录获得过度通气和光刺激的头皮脑电图。在一些病例中，记录了睡眠和清醒时的脑电图。只有少数患者需要视频脑电图记录。脑电图为正常;非特异性，当存在非聚焦波时;或者是局部的，当慢波，尖波，尖峰，快速活动，或这些异常的任何组合被限制在一个或两个相邻的通道。

　　全部患者术前均行MRI检查。磁共振图像包括多平面自旋回波序列，使用T1和t2加权图像，在大多数患者中，也使用梯度回波t2加权图像。在较近治疗的CMs患者中，功能性MRI数据被收集。当发现海绵状瘤的位置和电临床资料之间的相关性时，患者在没有任何其他检查的情况下接受病灶切除术。只有数据不一致的患者(多灶性癫痫发作、多发海绵状瘤、怀疑双重病理等)被认为是进一步侵袭性研究的候选者。

　　手术技术

　　当仅进行病灶切除术时，在高倍镜下通过微创经沟渠入路完成。在神经导航可用之前，入口沟是在立体定向框架的帮助下选择的。只有在接近深部病变时，才插入引导导管以指导外科医生。自1995年以来，采用不同神经导航系统的无帧图像制导已经被应用。功能MRI数据融合传统的神经导航MRI图像和清醒手术中收集的直接皮质地形图数据，用于在明确位置的情况下进行手术计划。一般采用短线性皮肤切口(6至8厘米)。根据拟到达病灶的蛛网膜切口的振幅选择开颅直径(2 ~ 4cm)。病变越大、深度越深，蛛网膜切口越长。采用这种策略是为了避免在蛛网膜切口边缘的任何牵引，并尽量减少对沟内暴露的皮质表面的压迫。牵开器一般避免使用;使用时，要小心保持松散。沟内的皮质表面被不粘的类棉质保护。在高倍镜下用尖锐的切口切开浅层蛛网膜和蛛网膜下带(22号针的针尖用作刀和微剪刀)。在使用双较低电流凝血术到达覆盖病变的软脑膜表面并切开之前，要小心避免手术通道对病变的软脑膜表面的任何损伤。要特别注意避免损伤沟底部的血管。手术策略是病灶切除术，局限于CM的切除和覆盖皮质，因为缺乏明确的证据表明去除含铁血黄素染色的神经胶质病灶周围组织能获得更好的结果。

　　术后随访

　　术后随访包括类似于术前评估的临床、神经影像学和脑电图检查。癫痫发作患者的抗癫痫药物在至少1年无癫痫随访期后被停用。3例患者因CM残留导致癫痫复发需要再次手术(图15-1)。平均随访时间为48个月(0.5 ~ 14年)。

<a href='/bingzhong/xueguanliu/' target='_blank'><u>脑海绵状血管瘤</u></a>和癫痫发作

图15-1一例残余海绵体瘤的手术方案和术中观察(箭头和虚线)这需要手术治疗癫痫持续发作。经过反复手术，病人没有癫痫发作。

　　临床病史，术前神经系统检查，海绵状畸形定位

　　没有患者有任何癫痫的危险因素。139例患者术前神经检查正常。另外24人有局灶性神经体征。在一位13岁开始癫痫发作的患者中，轻微的偏瘫在生命的较初几个月变得明显:这被认为是继发于较大的运动条CM。2例患者在癫痫发作后发生脑出血。

　　近颞、颞外侧或岛状海绵瘤更常见于慢性癫痫患者(近颞，19.2%;新皮层颞叶，34.3%)高于偶尔发作的(中颞叶，7.8%;皮层的17.2%);后一组中较常见的位置是额叶区(57.6%，而慢性癫痫患者为19%)。皮质下CM占52.1%，皮质下19.6%，皮质下12.3%。与偶尔发作的患者相比，慢性癫痫患者的皮层或皮层下位置没有差异。

　　病灶的大小从0.5到4cm不等，但有一位患者的cm异常大(6cm)，类似出血性肿瘤。MRI结果再现了以前报道的典型CMs图像。9,19畸形的重要在T1和t2加权像上均表现为高信号，提示存在细胞外高铁血红蛋白。在一些患者中，可以观察到强度下降和增加的混合区域，这是不同出血阶段或钙化区域分散的结果。在全部患者中，t2加权图像显示由含铁血黄素漂移引起的周围边缘或环状低信号。11例患者有明显的影像学征象，有实质内血肿出血，其中3例患者在CM切除前几年接受了手术。通常可以观察到相关的静脉发育异常。14例患者出现肿块效应和周围水肿。22例多发性CMs(13.5%)。在99例慢性癫痫患者中，只有36例患者的癫痫发作被抗癫痫药物完全控制。

　　163例患者中37例为全身性强直阵挛发作。22例患者通常为全身性强直阵挛性癫痫灶性发作。单纯部分发作64例，部分复杂发作35例，单纯发作11例。在2例多发性CMs患者中，报告了两种不同类型的癫痫发作。40.9%的脑电图正常或无特异性;61.1%的患者有睡眠脑电图，45.4%正常，54.6%为局灶性异常。全局灶性脑电图异常占总患者的68.2%。

　　病灶切除术后的癫痫结局

　　在99例慢性癫痫患者中，68例(68.7%)完全无癫痫发作(68例中有20例[29.4%]仍在接受抗癫痫药物治疗)，10例(10.1%)有散发性癫痫发作，17例(17.1%)尽管接受了手术和治疗，但仍有癫痫发作。四名患者失去了随访。在术前有耐药性癫痫的患者中，只有60%在随访时没有癫痫发作。如前所述，三名患者因残余CM引起的癫痫发作需要再次手术(图15-1)。在64名无慢性癫痫(单一或散发性癫痫发作)的患者中，有63名(98.4%)完全无癫痫发作(28%仍在等待AEDs的明确停药，通常发生在手术后2年)。一名患者失去了随访。慢性癫痫的临床病史越长，预后越差。尽管在癫痫发作控制方面，中晚期慢性粒细胞白血病有预后较差的趋势，但在慢性粒细胞白血病的位置和预后之间没有明确的相关性。

　　死亡率和发病率

　　12%的患者术后出现局灶性神经体征(感觉运动缺损和同名半视或象限视)。这些症状大多是短暂的，在随后的临床检查中完全消失或大大减少。只有3例(1.8%)患者在长期随访中发现部分残留缺陷。这些包括轻度手麻痹患者在运动手区下有CM;右下肢体麻痹伴轻度步态障碍，近中前踝皮质CM;和偏盲患者隐藏CM在距离的深度，谁需要紧急手术疏散术后血肿。没有死亡率。122例患者术后MRI均显示CM完全切除(3例重复手术后)。随着图像引导的微创技术的应用，住院时间和手术时间逐渐缩短。较近50例患者的平均手术时间约为2小时，平均住院时间为4天。

　　脑海绵状血管瘤患者的癫痫发生

　　导致CMs患者癫痫发作的潜在机制是复杂的，仍然没有完全了解。由于缺乏病灶内脑组织，CMs本身显然不是致痫性的。此外，占位效应并不能解释这种血管畸形的高致痫性。其他体大的病变，如弥漫性生长的恶性肿瘤，与医学上难治性癫痫的联系较少，致痫机制似乎有所不同。Awad和Robinson比较了CM患者与动静脉畸形(AVMs)或胶质瘤患者的癫痫发生率，发现海绵瘤的发生率为50 - 70%，动静脉畸形的发生率为20 - 40%，胶质瘤的发生率为10 - 30%。在我们的系列研究中，163例CM手术患者中有99例(60.7%)受到慢性癫痫的影响。99人中有77人(77.7%)具有耐药性。Del Curling等人估计，多发性病变患者发生癫痫的风险为每人/年1.51%，每个病灶/年2.48%根据Cohen等人的研究，41 - 59%的有症状的CMs会出现癫痫发作，约4%的难治性部分癫痫被认为是CMs的症状。

　　Williamson等人较近报道了邻近脑内肿瘤和CMs的神经元细胞内记录的结果。与肿瘤相邻的神经元相比，CMs邻近的神经元更倾向于显示大的、复杂的、自发的突触事件。同时记录自发性兴奋性和控制性事件。CMs附近的神经元对突触刺激表现出更兴奋的反应，多个动作电位在延长的兴奋性突触后电位上被激发(肿瘤组神经元中71% vs. 32%)。在使用海马组织的研究中，这些作者注意到在邻近ca的组织中有类似的自发活动模式，这表明新皮质和海马CMs应假设有共同的突触机制。癫痫样反应的普遍性似乎只与病变的邻近程度有关。

　　CM致痫性的潜在原因被认为是由于毛细血管窦壁脆弱和缺乏紧密连接而继发的慢性、临床上无症状的微出血。这导致含铁血液分解产物的沉积，如铁血黄素(可能是铁蛋白的降解产物)，以及血红素(珠蛋白分解产物)在邻近脑组织中的沉积。铁盐被证明是合适的致痫剂，当应用于大鼠皮层。铁可能通过不同的机制引起癫痫。作为电子供体，铁参与自由基和脂质过氧化物的产生，这些自由基和脂质过氧化物与受体活性、钙通道、细胞转运蛋白、细胞内二信使和神经递质(谷氨酸和天冬氨酸)介导的兴奋毒性相互作用。Von Essen等人发现，在大脑cms的外周区，丝氨酸(5倍)、甘氨酸(10倍)和乙醇胺(20倍)的水平增加此外，铁沉积似乎控制谷氨酸摄取。CMs边缘区的生化异常可能导致兴奋性传递的过度激活。使用氯化亚铁癫痫模型的研究表明，神经胶质增生和神经元丢失可能是因为自由基的产生和随后的脂质过氧化。癫痫持续时间越长，由铁引发的细胞改变的可能性越大，也越。因此，CMs附近的组织变得越来越具有致痫性。这可以解释为什么癫痫病史越长，单纯病灶切除术的效果越差。

　　实验动物引燃含铁致痫组织可引起独自继发性灶。然而，是否在人类中发现这种继发灶存在争议。人类继发性癫痫发生的一个指标是双重病理的发现，即一些海马外病变(如脑肿瘤、皮层发育不良或血管畸形)患者的海马神经元细胞丢失。在CMs患者中，双重病理很少被发现。在这些患者中，病灶切除术并不能控制癫痫发作，为了获得满意的癫痫发作结果，需切除颞叶内侧结构。综上所述，就CMs的癫痫发生而言，我们可以推测，CMs附近的含铁血黄素沉积导致谷氨酸摄取受损以及损伤诱导的突触重组，这可能导致局灶区域的神经元过度同步化。这样就可以将活动传播到更遥远的地区。

　　手术适应症

　　手术指征应该来自于手术风险和这些病变的自然史相关风险的比较。就CMs而言，近年来越来越多的人幕上CMs切除术，原因如下:

　　·出血的风险:幕上CMs，虽然很少，但可能导致大的脑血肿和不可逆的神经功能缺损。估计幕上CMs每年每位患者出血的风险约为0.7%。

　　·CM生长的风险:CM较近被认为是出生和生长后可能出现的动态病变。

　　·发作风险:据估计，这一风险高达每人每年1.5%。

　　·CM切除在预防出血和癫痫方面的手术风险和合适性低:微创、图像引导的幕上CM切除术已被证明是顺利合适的，即使在有说服力的区域(在我们的系列研究中:1.8%的长期发病率，无死亡率，98.4%的患者在一次或偶发性癫痫发作后接受手术无癫痫，大概率的患者在手术后完全切除)。

　　我们的方针是建议对全部症状性幕上CMs进行手术。

　　病灶切除术还是癫痫手术？

　　许多回顾性研究报告了癫痫患者CM切除术后的良好结果(表15-1)。单纯病灶切除术的癫痫发作结果很好，92%的病例癫痫发作控制得到好转，84%的病例癫痫发作消失如果病变切除术包括病变周围含铁血黄素染色的组织，没有数据可以清楚地证明不同的结果。我们认为，无论是单纯的病灶切除术还是“癫痫手术”，癫痫发作的结果没有差异。文献资料提示，癫痫发作史和病史长度是影响预后的主要因素。这证实了Olivecrona和rives早在1948年就说过的话:“……癫痫病史较短的年轻人预后较好，而癫痫病史较长的慢性病患者预后较差。”在我们的系列研究中，全部在一次癫痫发作后接受病灶切除或仅出现零星癫痫发作的患者在长期随访中均无癫痫发作，而40%有慢性癫痫临床史(通常耐药)的患者病灶切除后仍有癫痫发作。因此，早期病灶切除术似乎是避免慢性癫痫发展的较佳方法。手术时癫痫的持续时间对癫痫发作结果有负面影响，这一事实强调了早期CM切除的重要性。我们的政策是建议一开始癫痫发作后进行手术。当一种慢性的、通常是耐药的癫痫发作时该怎么做仍然存在争议。显然，病灶切除术在理论上更有利于通过直接、低风险、微创、住院几天的手术切除较小数量的非病理性脑实质。然而，这样的较小切除可能不能完全缓解癫痫发作。相反，定位和切除致痫区可能比单纯病灶切除术提供更高的治愈率。的癫痫手术的代价可能包括侵入性临床电检查，如立体脑电图、皮质描记术和病灶外脑实质的条状记录。手术切除可根据电临床资料进行裁剪，并可获得比单纯病灶切除术更广泛的切除。在我们的研究中，仅病灶切除术就能控制60%的癫痫患者的癫痫发作，避免了侵入性研究、随后切除脑实质的潜在并发症，以及额外的时间和设备成本。基于这些考虑，本研究所决定采用两步手术治疗与cm相关的慢性癫痫。在一开始手术中，患者和家属都被充分告知，只有病变被切除。12至24个月后，如果仍存在耐药癫痫发作(尽管MRI显示根治性切除)，则需进行二次手术，其目的是在有侵入性电生理数据的指导下，切除周围一些铁血素染色的大脑。