功能区胶质瘤很难顺利切除？两则成功手术案例深度解读-INC国际神经外科医生集团

　　“胶质瘤三级，瘤长在功能区一旦动手术，医生说会全身瘫痪，患者本人承受不了。现在决定保守治疗，但没有好的保守治疗方案。” “医生说基底节区，手术基本都会偏瘫，是这样吗？这样的手术风险大吗？后遗症大吗？患者现在只是说话糊涂，还能走路吃饭，但是右手右脚不好使。手术后能恢复清醒吗？” “亲人被诊断为弥漫性星型胶质瘤二级，这边的医生都说功能区部分切不了，难道只能一直等着么？就没有其他办法了吗？”

功能区胶质瘤

　　很多患者遇到脑功能区胶质瘤总是会遇到上述的情况，无法手术、切不干净、或者术后并发症严重，甚者会瘫痪……功能区脑胶质瘤手术难度真的这么大吗？确实，当病变出现在大脑功能性皮质和潜在白质束附近，以往传统全麻无神经功能定位监护下的手术模式，不仅难以达到理想切除，而且容易造成术后长期性神经功能障碍。其主要原因是术中难以把握和分辨肿瘤与脑功能结构的关系，导致大脑主要功能的手术损害。对于神经外科医生来说，功能区脑肿瘤是一个较大的挑战，因为在不引起神经系统紊乱的情况下切除它们是很困难的。这些病变的综合治疗需要在较佳围手术期方法中使用各种因素：诊断和术前功能技术、神经解剖学的清晰理解、术中监测和的显微外科技术。这些因素都有助于增加外科医生的经验和解剖学知识，这是不变的工具。

　　在过去的40年里，通过各种方法定位功能性实质的能力的进步，促进了从外科角度处理这些病变的更的方法。神经导航系统结合解剖学和功能成像的进步以及电生理学的研究，较大地提高了神经外科医生合适和顺利治疗这些病变的能力。脑功能区肿瘤的手术目标是较大限度的切除范围，较小化神经系统的发病率，并可能治疗难治性的肿瘤相关癫痫。即使这样，如何较大顺利切除大脑功能区胶质瘤仍是神经外科医师关注的问题。目前国际上主要采用唤醒麻醉的手术方式切除功能区脑胶质瘤。在唤醒患者后，利用直接电刺激的方法对患者手术区域内的皮质及皮质下结构进行功能定位，明确功能区分布后，在较大顺利范围内切除肿瘤。但是这样的手术目前开展得还比较少，能熟练开展这样技术的医院还在少数。

　　切除的基本原理

　　无论是NCCN（NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了临床医师的认可和遵循。）还是中国的脑胶质瘤指南都明确手术是大脑胶质瘤治疗优选方法，手术切除程度与患者生存时间及生存质量密切相关。切除局灶性肿瘤理论上包括切除肿瘤块而不损害邻近的功能性大脑，因为这些肿瘤倾向于移位而不是侵犯。然而，在没有肿瘤出现在皮质表面的情况下，识别有功能的皮质以顺利地接近深层病变是较重要的。局限性病变，如神经节细胞胶质瘤、转移瘤、海绵状血管瘤和动静脉畸形(AVMs)是更多局灶性肿块的例子，与浸润性胶质瘤相比，这些肿块通常更易于完全切除，对邻近皮质和白质的风险更小。这种情况的例外可能是致痫区，它可以从肿瘤块或胶质组织中分离出来，不容易与肿瘤累及的大脑区分开。

　　弥漫性肿瘤如少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的手术涉及另一个方面的考虑，即切除肿瘤浸润的功能性脑。众所周知，这些弥漫性肿瘤延伸到其他表现正常或轻微胶质增生和潜在功能区。在肿瘤边缘识别这种功能性脑对于确保持续的神经功能是重要的。关于高分级和低分级胶质瘤切除范围的益处的话题是有争议的。不幸的是，没有前瞻性的随机对照试验来明确说明根治性切除术的益处。因此，我们仅限于考虑非随机、回顾性数据，以指导临床治疗。无论如何强调决策需是个体化的都不为过，较好通过多学科方法对每个患者进行决策，同时考虑每个特定治疗方案的风险和益处。手术的任何益处只有通过较大限度地降低与治疗相关的手术和神经发病率才能实现。

　　总的来说，文献支持手术对低级别胶质瘤自然史的影响。在许多研究中，与次全切除相比，低级别星形细胞瘤的全切或近全切除与较低的复发率和较长的进展时间相关。切除的基本原理是基于这样一种假设，即随着时间的推移，小肿瘤会发展为较大的肿瘤，并可能变得更难切除或不可切除。也有很好的证据表明，恶性变性的可能性与肿瘤大小和肿块存在的时间长度有关。恶性变性已有不同的报道，可能发生在约50%的患者身上。对这些文献的详尽回顾超出了本章的范围，读者可以参考凯尔斯和他的同事较近的评论。高级别胶质瘤的手术争议较小。几项研究不仅表明了进展时间和神经功能好转的益处，而且提高了生存率。然而，新的证据强调，后天的运动或言语缺陷可能会对整体存活率产生负面影响。

　　因此，使用较大限度的肿瘤切除策略的优势包括:组织取样误差的可能性更小，肿块效应的体征和症状立即减少，通过专门的癫痫发作监测好转对顽固性癫痫的控制，以及通过细胞减少和影响预后降低恶性脱分化风险的潜在作用，因为它与延迟进展有关。

NCCN 肿瘤临床实践指南（NCCN 指南）截取

　　究竟什么样的胶质瘤可以称之为功能区胶质瘤？

　　大脑皮质的不同区域具有功能特异性，分别具有不同的功能，如感觉、运动等，将这些具有功能的脑区称为“中枢”，即大脑皮质功能定位。脑胶质瘤呈浸润性生长，当肿瘤累及感觉、运动、语言、视觉及其他高级认知功能相关的皮质或皮质下结构时，即可定义为功能区脑胶质瘤，主要包括如下几个功能脑区。

图：常见重要脑功能区

　　功能区胶质瘤成功案例解读

　　案例一：功能区胶质瘤复发远赴德国二次手术+质子治疗

　　病史摘要：F先生，2017年因“左侧额颞岛叶胶质瘤”做过一次手术和放疗，然后这次治疗并没有达到他的理想预期。到了2021年初，F先生的右侧偏瘫越来越严重了，已经无法独自行走，还有明显的找词困难以及反复癫痫发作，去医院复查核磁发现——浸润海马、海马旁回及大脑脚的右颞叶内侧典型胶质母细胞瘤，肿瘤延伸到基底节区，从边缘系统向背侧延伸到左侧脑室三角。面临着胶质瘤复发且恶化成了四级。二次手术为了更好的预后，勇敢赴德寻求巴特朗菲教授进行治疗。

　　一站是德国INI医院，INI不仅在神外疾病治疗方面处在国际前沿，且有着国际前沿技术水平的神经外科手术团队，包括的神经外科医生、麻醉科医生、影像科医生、神经电生理团队、神经康复科医生等，同时也几乎拥有了国际前沿的全部神外现代设备，为手术保驾护航，如全部手术室都配备西门子的术中磁共振，术中电生理监测工作站，术中超声，全套Brainlab的术中立体定向、显微镜导航、颅脑计划、BOLD映射及Varioguide手术机器人等。

德国INI医院外观

德国INI医院术中磁共振复合手术室

　　巴特朗菲教授在术中核磁监测及5-ALA荧光引导下进行二次左额颞骨形成开颅术及肿瘤显微切除术，并使用术中神经电生理监测联合神经导航避开重要的神经血管组织，F先生的复发胶质瘤得到了顺利切除，术后并无新发的神经功能障碍，国内专家担心的可能出现的完全瘫痪和失语等手术风险并没有发生，术后二天他已拔除气管插管，从神经ICU转入普通病房，术后三天，他已经可以正常进食。术后19天出院，出院时病人意识清楚、反应灵敏、定向准确，言语功能及肢体功能较术前无加重。于是，根据巴特朗菲教授的建议，为了尽快进行放疗控制残余肿瘤的生长，转而进行下一步的质子治疗。

　　手术前，通过功能核磁和DTI成像判断患者语言功能区以及重要的神经纤维束

功能区胶质瘤

　　术后2天，F先生在ICU，生命体征平稳，准备转回普通病房

　　术后3天，F先生在普通病房可以正常进食，弟弟亲自为他煮了粥。同时，为了早日康复，F先生在INI康复师的帮助下开始下地行走。术后19天，F先生好转后出院进行下一步治疗

F先生术前术后MR影像对比

　　二站是德国马尔堡质子重离子治疗中心。前沿的质子治疗中心有很多家，大多集中在日本、欧洲、美国等地。其中，欧洲以与INC合作的德国马尔堡离子束治疗中心（MIT）较为出名，马尔堡离子束治疗中心是三个欧洲离子束治疗系统。该质子中心提供了一种用于治疗肿瘤的创新技术，质子和重离子治疗合适，可为那些以前用放射疗法难以控制的肿瘤患者提供新的治疗选择。在这里，神经肿瘤专家对于F先生的病情也提出了系统化的放疗建议，明确了质子治疗流程以及可能达到的预期效果。经过了3周的质子治疗，F先生的胶质瘤得到了程度的控制，没有继续癫痫发作等，接下来回国继续化疗和康复。

　　案例2：16岁学生患基底节胶质瘤，赴德手术能近全切功能区脑瘤

　　病史摘要：16岁小R在一次全身体检中查出“颅内占位性病变”，确诊为“右额、颞、基底节区、侧脑室前角区占位病变：胶质瘤可能性大”……和F先生不同的是，同样患有功能区胶质瘤的小R却有着不同的求医经历。胶质瘤的一开始手术，小R父母想的是为孩子寻求较好的治疗，较终选择赴德手术。术后的病理结果为预后良好的1级胶质神经元肿瘤，巴特朗菲教授近全切除病变，未残留神经损伤并发症如瘫痪、感觉障碍、记忆障碍等，肿瘤复发几率低，长期预后良好，可如常生活、学习。

　　德国手术记录：

　　抵达二天，小R就入住了德国INI医院完善术前检查，检查都有专人陪同，无须等待时间，工作人员都很温和贴心指引。手术前巴教授还同小R父子俩沟通了病情，进一步解释了他的手术计划。没有长久的等待和繁琐的检查，抵达德国三天便安排了手术，巴教授通过右侧额颞开颅暴露病灶并在保护神经功能情况下较大水平切除肿瘤，随后借助术中 MRI 对照进行了显微外科肿瘤切除术，手术过程中未出现并发症。

巴教授正在进行脑瘤手术切除

　　手术做完当天，小R成功拔管并转入ICU。术后2天，意识清醒，无新发神经系统损伤，CT扫描显示正常术后表现，无脑出血及明显脑水肿，肿瘤较大占位效应解除。转回神经外科普通病房，并在康复治疗师的指导下开始活动。小R很快就开始独自行走。术后3天，小R可以正常进食，精神状态良好。术后12天，小R就出院了，出院时他与手术前的状态一样，意识清楚、反应灵敏、定向准确、无新的神经功能障碍。

功能区胶质瘤案例

　　术前术后MR磁共振对比，术前丘脑较大占位，压迫岛叶及脑室，脑室增大。术后MR提示肿瘤近全切，占位效应解除，无新发脑损伤等。

　　术后2天，小R在康复师的指导下开始活动。术后3天，小R可以正常进食

　　成功进行功能区胶质瘤手术的几项关键因素

　　一、的手术团队：

　　成功的外科手术是团队协作的成果，这包括高质量的麻醉团队、技术高超的主刀医生和神经电生理监测团队、器械护士之间的无缝合作。当前比较经典的开颅显微手术翼点入路或是额外侧入路、额下入路等各种手术入路都是西方国家医生发明的，他们已经有了多年的沉淀和经验积累，因此能达到较高的切除率，肿瘤都能得以较大水平地顺利剥离，这也确定了患者术后不会出现偏瘫、失明、视力受损等并发症。他们还有相应的手术理念，然后设计相应的手术设备、器械、手术入路甚至是合适的手术体位，以达到顺利合适地治疗患者。其中德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授来评估手术，这位国外专家拥有脑干手术上千台，积累了丰富而又独到的手术技术经验，曾为很多来自国际各地的复杂脑瘤病人进行顺利的全切或次全切手术，多数病人术后恢复良好，无新发神经损伤，国内患者尊称他为“巴教授”。

　　二、术前神经影像学定位:

　　术前对常规磁共振的研判，把握病变的准确位置及其与功能皮质脑区、白质纤维、相关动、静脉以及脑室系统等的关系。BOLD技术和DTI技术为了解脑功能区和白质功能纤维提供帮助。

　　三、唤醒麻醉技术：

　　现代全麻术中唤醒技术用于大脑功能区胶质瘤手术始于20世纪80年代后期，近年静脉麻醉药物（镇静、镇痛）靶控技术的发展，以及麻醉呼吸管理的进步使得术中唤醒麻醉在大脑功能区手术上得到广泛应用。目前唤醒麻醉方式主要有：全麻 - 唤醒 –全麻（AAA，asleep-awake-asleep）；全麻– 唤醒麻醉（AA，asleep-awake）和全程监护下麻醉（MAC，Monitored anaesthesia care）技术，其主要为上呼吸腔（口鼻咽）无人工气道的麻醉管理技术。

　　四、术中神经功能定位技术：

　　目前术中脑功能定位方法有：功能神经导航、皮层诱发电位定位、皮层脑电图实时分析及术中脑直接电刺激技术。

　　术中核磁可以给医生提供准确影像，没有辐射，没有已知的其他危害，可以安静地完成多项扫描。医生可以边做手术，边及时地完成必要的影像学检查，让肿瘤无处遁形，大大提高手术及检查的准确性、顺利性。在术中开颅状态下，患者可以进行数次术中核磁检查，肿瘤切没切干净，还有多少残留，一清二楚，医生可以根据检查结果随时调整手术方案，继续切除，直至肿瘤完全清除干净。术中磁共振对于几乎全部的脑肿瘤以及颅底肿瘤（脑胶质瘤、脑海绵状血管瘤、松果体区肿瘤、脊髓肿瘤、脊索瘤等）都适用，可以堪称为神经外科发展史上的里程碑。

　　术中脑直接电刺激术仍是目前手术定位脑功能区皮质和皮质下结构的金标准方法。其不仅能实时、准确、顺利定位功能皮质区，还能定位皮层下功能纤维束，可用于基本脑功能和高级认知功能的监护。值得注意的是，使用时要正确设置刺激参数，掌握刺激时间，不能连续两次阳性刺激等，以免因过度刺激导致惊厥或癫痫发生。在刺激中监测皮层后放电可合适防止过度刺激的发生。