CPA桥小脑角区脑膜瘤能既全切、又保听力、不面瘫吗？疫情下中德手术示范案例

　　疫情无情医有情，虽然各国都因疫情限制了学术、国际间合作等往来，但在我们神经外科的学术医术领域里确有例外。2021年5月，在上海市疫情防控办、江苏省卫建委、江苏省疫情防控办等政府相关部门的大力协助下，作为江苏省卫生支撑计划的中德国际合作交流项目，INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国INI国际神经学研究所的Helmut Bertalanffy(赫尔穆特·巴特朗菲)教授来到中国，开展学术交流，救治患者，并示范疑难手术。

　　2021年6月21日，在INC国际神经外科医生集团上海办公室，INC德国巴特朗菲教授对5月国内手术示范的部分患者进行了二次视频回访，上图中的孟女士即是其中之一。从视频回访中可以看出，孟女士术后恢复状态很好，无面瘫，原有听力正常，能与教授正常沟通。教授看过孟女士的术后影像，表示她脑内的脑膜瘤已经得到顺利全切，面神经功能和听力得到保留，她可以像正常人一样生活。

术后1个月INC巴教授对孟女士视频随访

　　对于因为右侧听神经瘤，已经没有了右耳听力的孟女士来说，这是二次脑部手术了，所面临的风险更大，手术难度更高，对左侧听神经和面神经的保留有更高的期望。但经INC巴教授手术后，不仅肿瘤得到了全切，且一家人较害怕的面瘫、听力丧失的情况并没有发生，这样可以如常工作生活，也不必为未全切肿瘤担心的容易继续生长，也不需要后续放疗辅助，这个结果对他们来说是皆大欢喜。一家人对INC巴教授感激日常，他们庆幸自己当初选择了相信，也是这一次手术后，孟女士对生活以及身边的每个人都分外感恩，每一天的生命她都格外珍惜。

　　刚切完右侧听神经瘤，左侧又长了脑膜瘤

　　41岁的孟女士，两年前曾因听神经瘤已丧失右耳听力，右侧轻度面瘫，做过了手术后本以为能松一口气，没想到，今年年初，她的左边耳朵感觉很闷，还时不时地头疼……为进一步明确是不是听神经瘤复发，孟女士重新又去医院做了磁共振检查，而这一次，影像结果显示“左侧桥小脑三角区脑膜瘤”，刚刚摆脱了听神经瘤，谁也没有想到短短时间里，脑膜瘤又找上了门。

孟女士MR影像（小脑角区脑膜瘤）

　　听力不保、面瘫两大“魔障”怎么破？

　　虽然脑膜瘤大多为良性肿瘤，手术全切后一般预后较好，但当脑膜瘤位于大脑颅底深部，如枕骨大孔区、岩斜区、桥小脑角、脑干等复杂位置时等，常常有“致命”危险，多由于压迫损伤关键神经、难以切除干净、较易复发，这也一直是国际神经外科同仁面临的难题和挑战。

　　脑桥，属于生命中枢”脑干“的一部分，其介于中脑与延髓之间，自脑桥出入的脑神经有三叉神经、展神经、面神经和听神经。三叉神经根在脑桥基底部与小脑中脚交界处出入脑桥，展神经、面神经和听神经的根，自内向外位于延髓脑桥沟内。展神经靠内侧，距正中线4～5cm，听神经在较外侧，恰居脑桥小脑三角处。面神经在听神经的内侧，它与听神经之间有细小的中间神经。

　　一家人再次陷入病魔的阴霾，已经做了一次脑部手术，难道还要再承受另一次吗？孟女士不确定自己的身体能不能扛得住，更可怕的是，孟女士的脑膜瘤恰好位于延髓脑桥沟的外侧端，即延髓、脑桥和小脑的夹角处，这正好连接着大脑三叉神经、展神经、面神经和听神经等，不手术的话，颅腔空间小，容积固定，颅内一个地方长了肿瘤势必会压迫周围脑组织，长到程度，将引起脑压升高甚至脑疝，风险都较大，压迫到周边神经慢慢地孟女士可能左耳听力也将不保，但手术呢，困难较大，手术牵一发而动全身，哪怕一点小小的损伤均会带来不可逆的后果。国内医生都说手术对听神经、面神经的风险较大，不能确定术后能够保留原有的听力且不面瘫。

　　疫情下咨询INC德国专家终于看到希望

　　难道命运真的要让她下辈子在耳聋面瘫中度过？是保守治疗还是冒险手术？下一步治疗将何去何从？听力和面神经功能保住的概率到底有多大？能完全治愈吗？

　　不愿意眼睁睁地看着自己的母亲继续忍受病魔之苦，每一秒的漫长等待都是对生命的浪费，这一次，孟女士的子女决心为她寻求更高效更完全的治疗。

　　网上各种查阅资料，病友圈多方打听，后得知来自INC的国际颅底肿瘤手术教授、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国汉诺威INI国际神经学研究所神经外科教授Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）对于脑干、丘脑、胼胝体等复杂位置脑瘤有着近40年的成熟经验，能够在较大水平完好保留周边神经功能的前提下对肿瘤进行全切或次全切，于是，一家人通过INC咨询了这位德国专家，两天后，他们也得到了对于病情治疗比较清晰的答复，也为他们下一步的治疗指明了方向：

　　对于孟女士这个复杂病例，巴教授表示确实少见，她有两种不同的肿瘤，分别位于不同的两侧：右侧的听神经鞘瘤（2019 年行过手术）和左侧的小脑脑桥脑膜瘤。由于肿瘤毗邻内耳道的三条神经（面神经、耳蜗神经和前庭神经），因而这种脑膜瘤的治疗要求高，需要保留这三条神经，尽管手术困难，但鉴于我以往的经验，患者成功手术的几率很高。

　　”如果手术，会有损伤听力、面神经功能及其他神经的可能吗？几率多高？“，对此巴特朗菲教授回答：”毫无疑问，保留这些神经是较重要的，这也是神经外科手术的精髓之处，在切除肿瘤的过程中，他会将这些颅神经（面神经、耳蜗和前庭）很好地保留。完全损伤的风险低于百分之一，但暂时可能会出现这些神经的轻微衰弱。在手术中，我们可能需要进行颅神经电生理监测（面部肌电图、听觉诱发电位），这是该手术的一个重要前提。“

　　”如果保守治疗会是什么情况？“巴特朗菲教授表示。如果患者现在只是观察，不做手术，但因为肿瘤会继续生长，那么颅神经损伤的风险就越来越高。肿瘤越大，侵入左侧内耳道的深度越深，这些神经在手术中受到的损伤也就越大。因此，早期手术显然是更好的选择，在这种情况下应该优先考虑早期手术治疗。

　　成功手术全切，听神经、面神经完好保留

　　与国内众多医生给出的治疗建议不同，这位德国专家的肯定回复让一家人重燃治疗的信心，与一开始手术不同的是，这次一家人对于手术的期待更高，无论如何也要保住听力，不要出现面瘫，术后的生活质量要有保障。看了巴教授以往的成功手术案例，一家人都对教授的技术水准深信不疑。

　　2021年5月，作为中德国际交流项目的重要内容，INC德国巴特朗菲教授受江苏省外事办公室之邀前来国内疑难手术示范，一家人决定抓住机会请巴教授来为孟女士做这个高难度的手术。

INC巴教授与孟女士及其家属的术前谈话，告知手术计划。(小脑角区脑膜瘤)

INC巴教授为孟女士及其家属画图解释病灶位置及手术入路

　　5月中旬，在INC合作的无锡二人民医院，INC德国巴特朗菲教授为孟女士进行手术，国内神经外科团队协力配合，加上术中神经电生理监测设备的使用，较后孟女士的脑膜瘤终于得到了全切，听神经和面神经也得到了完好保留。术后二天，孟女士即转入了普通病房，无新发神经功能损伤，无面瘫，原有听力保留，全部术前症状均有所好转，术后十天出院。

孟女士术前术后MR对比

术后孟女士麻醉复苏后，巴教授尽快到ICU查房，了解患者听神经、面神经的功能

　　保护神经的利器——术中电生理监测

　　之所以孟女士的听神经、面神经能够得到很好的保留，这离不开主刀医生高超的技术水平，此外，也很大水平上归功于术中神经电生理监测（IONM）对孟女士神经功能的较大保护。目前，神经电生理监测已经成为实时监测神经功能、减少神经损伤、提高手术质量的不可或缺的手段，同时要求外科医生、麻醉科医生及神经电生理监测医生协同配合达到神经功能保护的目的，根据具体的手术部位、手术入路和方式，针对术中易损功能区或神经传导通路，选择合理的神经电生理监测模式和方案，据此决定较佳的麻醉方法，确定监测报警阈值。

INC巴教授为孟女士主刀手术中用到的术中神经电生理监测设备

　　术中神经电生理监测的方法主要包括：躯体感觉诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、听觉诱发电位（AEP）、肌电图（EMG）、闪光刺激视觉诱发电位（VEP）及脑电图（EEG）等。术中神经电生理监测可以多方位的了解麻醉状态下病人神经功能的完整性，在功能区以及邻近颅神经的脑瘤手术中，如果手术中患者神经功能受到影响，神经外科医生可通过它及时发现并避免损伤正常脑组织和神经，这对保留患者原有的神经功能提高生存质量有意义。

　　INC之德国巴特朗菲教授还曾在其《Motor-evoked potentials (MEP) during brainstem surgery to preserve corticospinal function》中探讨了术中神经电生理监测设备的运动诱发电位（MEP）对于保持皮质脊髓功能的重要作用。

INC巴教授在论文中评估了术中神经电生理监测中MEP的作用

　　在INC德国巴特朗菲教授所在的德国INI国际神经学研究所，每天这种术中神经电生理监测下的高难度手术案例不胜枚举。除了术中神经电生理监测，术中磁共振成像iMRI、术中神经导航等高科技”高配“手术设备，多模态影像技术和术中唤醒技术的结合应用，共同实现降低手术风险，提高手术顺利性，较大水平切除肿瘤，达到较好的疗效。

　　国内患者赴德手术正常开展

　　2021年5月巴教授结束了在中国的手术示范、学术交流，但疫情下中德医学交流合作仍持续进行时，复杂位置的脑瘤患者仍可通过远程邮件或远程视频的方式”问诊“教授，得到关于病情的咨询意见，疫情下教授所在的德国INI医院也一直正常接待国际患者，国内追求高质量手术疗效的脑部及脊髓肿瘤的患者也可去德国接受教授的亲自治疗。作为一家严格防控新冠疫情的神经外科研究中心，德国INI采取了各种措施来保障患者和医护人员的顺利。近期也有多位患者成功赴德手术，通过INC巴教授主刀获得了超出预期的手术效果。