视交叉胶质瘤手术要点?-INC国际神经外科医生集团

　　视交叉胶质瘤手术具有非常高的挑战性，需要精确的操作和多方面的考量。视交叉胶质瘤手术是一个复杂而精细的过程，需要术前全面评估、选择合适的手术入路、术中精确操作以及术后精心管理，才能在尽可能大程度上切除肿瘤、保护神经功能并提高患者的生存质量。

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视交叉胶质瘤手术要点?

　　一、术前评估要点

　　(一)影像学评估

　　肿瘤定位与范围

　　磁共振成像(MRI)是视交叉胶质瘤术前评估重要的影像学手段。通过多序列成像(T1、T2、增强等)精确确定肿瘤在视交叉及其周围结构中的位置、大小和形态。例如，明确肿瘤是主要位于视交叉的前部、中部还是后部，是否累及视神经、视束、下丘脑、垂体等结构。这有助于选择合适的手术入路和预估手术切除的范围。

　　计算机断层扫描(CT)虽然对软组织分辨能力不如MRI，但在显示肿瘤内是否存在钙化方面有独特优势。钙化的存在可能提示肿瘤的特殊病理类型，如少突胶质细胞瘤成分较多时可能有钙化，并且钙化灶的位置和范围也会影响手术操作，例如在切除过程中钙化灶周围的组织分离可能更困难。

　　肿瘤与周围血管关系

　　借助MRI的血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)(在某些复杂病例中)评估肿瘤与颈内动脉及其分支、大脑前动脉等重要血管的关系。如果肿瘤包绕血管，手术中分离肿瘤与血管时风险极高，需要制定详细的血管保护策略。例如，对于肿瘤与颈内动脉粘连紧密的情况，术前要充分考虑如何在切除肿瘤的同时避免血管损伤导致严重出血或血管狭窄、闭塞等并发症。

　　(二)患者功能状态评估

　　视力与视野

　　详细的视力和视野检查对于评估视交叉胶质瘤患者的病情至关重要。这不仅有助于确定肿瘤对视路的损害程度，还能为术后视力变化提供对比基础。例如，存在严重双颞侧偏盲的患者，提示肿瘤可能对视交叉中部的交叉纤维压迫明显;而单眼视力急剧下降可能与肿瘤在视神经或视交叉一侧的侵犯有关。

　　视觉诱发电位(VEP)检查可以进一步客观评估从视网膜到视皮质的视觉传导通路功能。异常的VEP结果(如潜伏期延长、波幅降低)可能在视力和视野改变之前就提示视路的早期损害，帮助手术团队更好地理解视路功能状态并在手术中加以保护。

　　内分泌功能

　　视交叉胶质瘤常影响下丘脑 - 垂体轴的功能，导致内分泌紊乱。术前需全面检测患者的内分泌激素水平，包括生长激素、促甲状腺激素、促性腺激素、皮质醇等。例如，儿童患者生长激素缺乏可能表现为生长发育迟缓，这不仅反映了肿瘤对内分泌系统的影响，也会影响术后的恢复和后续治疗。了解内分泌功能状态有助于在手术中避免进一步损伤下丘脑和垂体，以及在术后及时进行内分泌替代治疗。

　　二、手术入路选择要点

　　(一)经颅入路

　　额下入路

　　适应证：适用于视交叉前上部肿瘤。当肿瘤主要位于视交叉的前上方，未广泛累及侧方或后方结构时，额下入路能够提供较好的手术视野。例如，对于一些起源于视交叉前上方且未向外侧延伸至颈内动脉或向后累及下丘脑的低级别胶质瘤，该入路可直接到达肿瘤部位。

　　要点：

　　开颅过程中要注意保护额骨骨膜，因为在关颅时可能需要利用骨膜进行硬脑膜修补或加强。

　　牵开额叶底面时要轻柔，避免过度牵拉导致额叶底面脑组织挫伤。可以通过缓慢释放脑脊液、调整头位等方法减少牵拉力量。同时，要注意保护嗅神经，避免损伤导致术后嗅觉丧失。

　　在暴露视交叉区域时，要准确识别并避开大脑前动脉及其分支，防止血管损伤。

　　翼点入路

　　适应证：对于视交叉侧方、鞍旁及累及颈内动脉等周围血管结构的肿瘤较为适用。如果肿瘤向一侧视交叉侧方生长，或与颈内动脉、大脑中动脉等血管关系密切，翼点入路能够在减少额叶牵拉的情况下，充分暴露肿瘤与血管的关系。

　　要点：

　　准确的颅骨钻孔和骨瓣形成是关键。要确保骨瓣的大小和位置能够充分暴露外侧裂，同时避免损伤重要的颅骨内面结构。

　　解剖外侧裂时需遵循血管神经的解剖层次，小心分离大脑中动脉及其分支。避免过度牵拉脑组织，可采用逐步深入的方法，先找到外侧裂浅部的血管，再沿着血管向深部解剖。

　　到达视交叉区域后，要清晰识别肿瘤与周围神经、血管结构的关系，如视神经、视交叉、动眼神经、滑车神经等，防止在切除肿瘤过程中损伤这些结构。

　　(二)经蝶入路

　　适应证：适用于部分累及视交叉下份且向下生长的肿瘤，尤其是肿瘤主体位于鞍内或鞍下，向上轻度累及视交叉的情况。这种入路对于主要向蝶窦方向生长的肿瘤有较好的暴露效果。

　　要点：

　　鼻腔黏膜的处理非常重要。在切开鼻腔黏膜进入蝶窦时，要尽量减少黏膜的损伤，以降低术后脑脊液漏的风险。

　　准确识别蝶窦内的解剖标志，如鞍底、视神经隆起等，避免在打开鞍底时偏离正确位置导致不必要的损伤。

　　在切除肿瘤时，要注意鞍膈的完整性。如果鞍膈破损，脑脊液漏的风险会大大增加。同时，由于经蝶入路手术视野相对局限，要避免过度切除肿瘤导致对视交叉等周围结构的损伤。

　　三、术中操作要点

　　(一)肿瘤切除

　　边界识别与分离

　　在显微镜下精确识别肿瘤与视神经、视交叉、下丘脑等周围结构的边界是手术成功的关键。对于边界相对清晰的低级别视交叉胶质瘤，可采用锐性分离的方法，沿着肿瘤包膜将肿瘤与周围组织分离。但对于高级别胶质瘤，由于肿瘤呈浸润性生长，边界不清，需要更加谨慎地判断切除范围。例如，在切除与视神经粘连的肿瘤时，可以利用神经刺激器来区分肿瘤组织和视神经纤维，避免误切视神经。

　　对于肿瘤内部的切除，可采用分块切除的方法。先切除肿瘤的中心部分，使肿瘤体积缩小，再逐步向周边分离切除。这样可以减少在切除过程中对周围结构的牵拉和压迫。

　　止血

　　视交叉区域血管丰富，手术中止血至关重要。双极电凝是常用的止血工具，但在使用时要注意调节合适的电凝功率，避免热损伤周围的神经组织。对于小的血管出血，可以直接用双极电凝止血;对于较大血管出血，如颈内动脉分支的出血，可能需要使用临时动脉瘤夹夹闭血管后进行精确止血，止血后要仔细检查血管的通畅性。

　　在切除肿瘤过程中，要及时处理瘤床的渗血。可采用明胶海绵、止血纱布等止血材料进行压迫止血，但要避免止血材料残留过多影响术后恢复。

　　(二)神经功能保护

　　视路保护

　　视交叉和视神经是手术中需要重点保护的结构。在切除肿瘤时，尽量避免对视路的牵拉、压迫和热损伤。例如，在操作过程中要保持视路的湿润，可使用温盐水棉片覆盖。如果视路与肿瘤粘连紧密，不可强行分离，必要时可残留少量肿瘤组织以保护视路功能。

　　术中可通过视觉诱发电位(VEP)监测来实时评估视路功能。如果在切除肿瘤过程中VEP出现明显异常改变，如潜伏期突然延长或波幅显著降低，应暂停手术操作，检查视路是否受到损伤，并调整手术策略。

　　下丘脑保护

　　下丘脑位于视交叉的后方和上方，是人体重要的内分泌和神经调节中枢。手术中要尽量减少对下丘脑的干扰。在切除靠近下丘脑的肿瘤时，要采用轻柔的操作手法，如使用显微剪进行锐性分离，避免使用电凝等热损伤工具靠近下丘脑。

　　对于下丘脑的微小血管也要加以保护，因为这些血管的损伤可能导致下丘脑缺血性损伤。如果肿瘤与下丘脑粘连难以分离，应以保护下丘脑功能为首要目标，可考虑部分切除肿瘤或采用其他辅助治疗手段。

　　四、术后管理要点

　　(一)生命体征监测

　　颅内压监测

　　视交叉胶质瘤手术后，颅内压的变化需要密切关注。可通过颅内压监测装置(如脑室内导管、硬膜下传感器等)实时监测颅内压。如果颅内压升高，要及时分析原因，如是否存在术后出血、脑水肿等，并采取相应的措施，如脱水治疗、调整头位等。

　　下丘脑功能相关的生命体征

　　由于下丘脑在体温调节、水电解质平衡等方面起着关键作用，术后要密切监测患者的体温、尿量、电解质等情况。下丘脑损伤可能导致体温调节障碍，出现高热或体温不升;也可能引起尿崩症，表现为多尿、烦渴等症状。对于体温异常，要及时采取降温或保暖措施;对于尿崩症，要准确记录尿量，补充足够的液体和电解质，并根据情况使用抗利尿激素类似物进行治疗。

　　(二)并发症处理

　　视力变化

　　术后视力可能会因为手术创伤、水肿等因素发生变化。如果出现视力下降，要尽快进行眼科检查，包括视力、视野、眼底等检查，以确定视力下降的原因。如果是由于水肿引起的，可给予甘露醇等脱水药物治疗;如果是视神经损伤导致的，要给予神经营养药物(如甲钴胺等)，并密切观察病情变化。

　　脑脊液漏

　　经蝶入路手术后脑脊液漏是较为常见的并发症。如果发现脑脊液漏，患者应卧床休息，床头抬高。可采用鼻腔填塞等方法，但要注意避免填塞过紧影响鼻腔黏膜血运。如果脑脊液漏持续不愈，可能需要再次手术修补。

　　内分泌紊乱

　　根据术后内分泌激素检测结果，及时调整内分泌紊乱。对于激素缺乏的患者，要给予相应的激素替代治疗。例如，生长激素缺乏的儿童患者要进行生长激素补充治疗;甲状腺激素缺乏的患者要补充甲状腺激素，以维持患者正常的生长发育和代谢功能。

　　视交叉胶质瘤手术是一项复杂且精细的任务，要求医生具备高度的专业知识和丰富的临床经验。通过精确的术前评估、选择合适的手术入路、精细的手术操作以及密切的术后监测与处理，可以尽可能大程度地提高手术的成功率和患者的生存质量。未来，随着神经影像学、神经导航、微创手术等技术的不断发展，视交叉胶质瘤的手术治疗将更加精确、安全、有效。

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　　“视交叉胶质瘤手术要点?”全文内容仅供阅读参考，并非针对任何具体患者的医学建议。若怀疑自己或经检查患有“胶质瘤”，务必及时寻求可靠医生的协助，以制定个体化的治疗方案。在与肿瘤疾病抗争的道路上，患者及其家属需深刻理解，这不仅是医学领域的一次严峻考验，更是关于希望、毅力与团结的深刻较量。通过遵循规范的治疗流程、接受科学的康复指导，并借助社会各界的合力支持，就会为肿瘤患者点亮生命的希望曙光。