高危髓母细胞瘤的处理-INC国际神经外科医生集团

　　髓母细胞瘤是儿科人群中较常见的恶性中枢神经系统肿瘤。髓母细胞瘤的治疗基本上是基于手术、颅脊放疗和化疗。然而，治疗方式受到许多因素的影响，包括年龄、切除范围、转移状态和较近的肿瘤生物学。近年来，我们对髓母细胞瘤生物学的认识取得了进展，发现了具有明显人口统计学、临床特征、遗传学、复发模式和预后的4个主要亚群。因此，髓母细胞瘤的治疗方案变得越来越复杂，治疗决定需要仔细考虑，因为它们会影响结果(即生存率)和结果质量(即功能结果)。当前的综述集中在高危髓母细胞瘤的管理，这是一个实体已经发展多年，随着我们对结果的决定因素的细化知识。

　　高危髓母细胞瘤的定义

　　髓母细胞瘤的转移潜能在早期研究中得到了确认，正如1925年库欣和贝利的提出性论文中对尸检的描述所示。髓母细胞瘤的分期较终由Chang等人于1969年根据肿瘤大小和扩散详细描述髓母细胞瘤的不同特征而细化。虽然这种分类早于CT和MRI扫描时代，但它仍然是当前分期的基础，并进行了一些修改。在早期SIOP和CCSG试验中确定的T期的预后价值受到了质疑，这可能是由于神经外科的进展。由于大多数患者目前接受肿瘤的完全或次全切除，肿瘤的原始大小不再是一个预后因素。然而，较近实施的方案指出了不完全切除的负面影响，术后组织的数量现在已经成为主要的分层标准之一。

　　诊断时，25-30%的髓母细胞瘤患者伴有转移性疾病。转移性疾病对预后的影响在欧洲国际儿科肿瘤学协会和北美儿童癌症组织发起的一次合作试验中得到了确认[6,7]。在这些早期临床试验中，只有少数患者被完全分阶段进行。在CCSG-942试验中登记的233例患者中，11%的患者有骨髓造影，而在一开始SIOP试验中没有提供关于转移状态的信息。尽管在CCSG试验中，转移性疾病的患者数量有限且可能被低估(233例中有42例)，但转移性疾病的预后影响得到了清楚的证明，这与[7]患者亚组中化疗的益处一样。这两项试验指出了较终用于后续和低风险分类的其他预后因素。在SIOP试验中，肿瘤的大小和切除的范围可以评估结果。在CCSG试验中，转移状态和肿瘤大小是结果的主要决定因素，而切除的范围对生存没有影响。

　　20世纪80年代进行的临床试验证实了转移性疾病对生存率的影响，渐进试验设计用于平均风险患者(即小肿瘤和无转移性疾病)和患者。在CCG 921试验中，切除影响的确认进一步细化了的定义，而同一试验没有确定任何统计证据表明T期和无事件生存[5]之间的关系。这种对高危患者的现代定义在过去20年的临床试验中被采用。在较近的一些试验中进一步引入的另一个因素是组织学，有证据表明，非转移性间变性和大细胞组织学患者在采用标准风险方案治疗时预后较差。

　　悬而未决的问题和未来的前景

　　欧洲和北美的髓母细胞瘤试验主要集中在平均风险的患者。高危患者的治疗方案提供了有限的信息，特别是关于高剂量颅脊髓放射治疗的长期毒性，这是这些试验的基础。这就提出了一个问题:生存是否是这些临床试验的终点，是对年龄较小的儿童。为了更好地理解这些治疗的长期影响，未来的临床试验需包括神经认知和学术成果的强制性集合。

　　随着对髓母细胞瘤生物学的进一步了解，我们正进入一个充满挑战的新时代。我们是否应该考虑对全部高危患者采用单一治疗方案，还是根据我们较近对髓母细胞瘤亚群多样性的了解调整方案?在当前的分子生物学时代，当有证据表明转移性疾病与匹配的原发肿瘤不同时，我们是否应该将初始检测限制在转移性患者的原发肿瘤上?未来髓母细胞瘤患者的治疗方案需考虑全部因素。

　　很明显，对于高危WNT肿瘤患者或11号染色体丢失的4组肿瘤患者，有机会探索剂量的降低。同样清楚的是，强的放疗和化疗方法对高危的患者(tp53突变SHH肿瘤和MYCN扩增转移肿瘤的3组患者)收效甚微。对于这些患者群体，需要创新的策略，使用新的设计，例如结合有针对性的治疗的窗口研究，而不是追求在这种情况下没有显示任何好处的策略。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1016/j.neuchi.2019.05.007