儿童髓母细胞瘤咨询规范（2021 年版）-INC国际神经外科医生集团

　　髓母细胞瘤（medulloblastoma, MB）是儿童常见的颅内恶性肿瘤，其细胞形态类似胚胎期髓母细胞，故以此命名。MB 约占儿童期中枢神经系统肿瘤的 20%，发生率为 0.2～0.58/10 万人,男性略多于女性。髓母细胞瘤存在两个发病高峰，分别为 3～4 岁和 8～10 岁。多数髓母细胞瘤为散发病例，不到 5%的髓母细胞瘤患儿与家族性遗传性疾病相关，包括家族性腺瘤性息肉病（ familial adenomatous polyposis, FAP）,痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS）。髓母细胞瘤起源于小脑或者脑干，容易发生经脑脊液播散转移。

儿童髓母细胞瘤

　　临床表现

　　1.颅高压表现：约 80%髓母细胞瘤发生于四脑室区域，肿瘤生长可引起四脑室和中脑导水管受压，导致梗阻性脑积水形成引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视物模糊，甚至意识改变等。

　　2.共济失调：表现为步态异常，走路不稳。

　　3.其他：颅神经受压可引起复视，小脑或者脑干受压可引起眩晕，肿瘤压迫延髓可表现为吞咽发呛和锥体束征，脊髓转移病灶可引起截瘫。

　　病理分型

　　建议有条件的医疗机构同时进行组织学检测和分子分型检测。

　　1.组织学分型

　　（1）经典型（classic）：较常见，预后居中，具有细胞密度高和增值指数高的特点。细胞呈小圆形或椭圆形，核深染，胞质少。低倍镜下表现为神经母细胞性菊形团。

　　（2）促纤维增生/结节型（desmoplastic/nodular, DN）：预后较好，以镜下缺少网状蛋白的区域表现为缺乏染色的苍白的孤岛，呈现结节状，并伴有肿瘤细胞广泛地异型增生。

　　（3）广泛结节型（extensive nodularity, MBEN）：预后较好，与促纤维增生结节型相比，具有更大的结节，称为小叶，且结节内充满中性粒细胞样组织。

　　（4）大细胞型/间变型（anaplastic/large cell，LC/A）：预后差，镜下可见的细胞核多形性和不典型有丝分裂现象，核型富含凋亡小体。

　　2.分子分型

　　分子分型可以采用免疫组化和分子生物学的检测方法进行检测。免疫组化法较为主观，采用分子生物学方法检测基因突变。CTNNB1 突变对应 WNT 型，PTCH/SMO/SUFU 对应 SHH 型，染色体 i17p 和 MYC 扩增对应 Group3 型，i17p 或者 17q+，X-和 CDK6 和 MCYN 扩增对应 Group4 型。

　　（1）WNT 型（wingless）：较少见分子类型，仅占散发髓母细胞瘤的 10%，无性别差异。主要见于儿童和成人，婴幼儿少见。由于 WNT 通路异常激活，导致β连环蛋白积累，从而导致肿瘤的发生。病理类型多为经典型，偶尔为大细胞 /间变型。该分子分型在确诊时有不足 10%患者发生播散。此型预后较好，5年生存率在儿童和成人分别为95%和全切。 TP53 突变在该分子分型对预后影响不大。

　　（2）SHH 型（sonic hedgehog）：约占全部分子类型的 30%，无性别差异。根据是否有 TP53 突变，分为 TP53 突变型和 TP53 野生型。由于体细胞或者胚系 SHH 通路、SUFU、 PTCH1 突变导致。在年龄分布中呈现两较分化特点。该分子类型更常见于＜3 岁或者＞16 岁患儿。病理类型主要为促结缔组织增生型。较 WNT 型容易发生播散。预后在 WNT 型和 Group3 型之间，与患者的年龄和组织学分型相关。该分子分型中 TP53 突变与较差的预后相关。

　　（3）Group3：约占 30%，其导致肿瘤发生的分子通路尚不清楚，以 MYC 扩增和过表达为特点。主要见于婴幼儿和儿童，男女比例约为 2:1。病理类型多为经典型和大细胞/间变型。40%～45%的患者在诊断时发生肿瘤播散，在全部分子分 5 型中预后较差，婴幼儿和儿童 10 年生存率分别为 39%和 50%。

　　（4）Group4:约占全部分型的 35%，是较常见的分子分型，男女比例约为 2:1。35%～40%的患者在诊断时发生肿瘤播散，预后介于 Wnt 型和 Group3 之间。在该分子分型中， MYCN 突变与较差的预后相关。

　　治疗

　　（一）手术治疗

　　1.肿瘤切除：手术治疗目的是尽可能顺利地较大水平切除肿瘤、明确诊断、重建脑脊液循环。手术治疗的原则是在确定不损害正常脑组织的前提下实现肿瘤的较大切除。手术入路多采用后正中入路或者旁正中入路。如果术中发现肿瘤已经侵及脑干，则不应盲目追求全切，否则会导致严重不良后果。手术切除程度和患儿预后相关，术后肿瘤残余大于1.5平方cm者在临床上被归为高危组，需要更加激进的治疗，预后也相对较差。术后72h内行头MR检查评价肿瘤切除程度。

　　2.脑室腹腔分流手术：不建议术前行脑室腹腔分流手术。如果患儿术后或者在放化疗过程中出现了脑室扩大，颅高压表现，且不能缓解，可行脑室腹腔分流术重建脑脊液循环平衡。

　　（二）放射治疗

　　手术后应该尽快开始放疗治疗。建议在术后 4 周内开始放疗，延迟放疗与不良预后相关，晚于49天放疗患儿预后明显不佳。放疗期间可每周给予长春新碱。＜3 岁标危患者不放疗，＜3 岁高危患者延迟至３岁后放疗或化疗后行局部瘤床放疗或姑息放疗。＞3 岁放疗剂量及范围如下：

　　1.标危组：全脑全脊髓放疗 23.4～24 Gy（未来有望减少到 18 Gy），后颅窝加强放疗 54～55 Gy，或者范围为包括瘤床边缘 1～2 cm，剂量为 30.6 Gy。

　　2.高危组：后颅窝 54～55.9 Gy，全脑全脊髓放疗 36～ 39.6 Gy,对于脊髓结节转移灶，给予 50.4 Gy 的加强放疗。

　　（三）系统化疗

　　1.年龄≥3 岁：放疗结束 4 周后开始辅助化疗。化疗方案可选择洛莫司汀+顺铂+长春新碱方案，或者环磷酰胺+顺铂+长春新碱方案，共 8 个疗程。

　　2.年龄＜3 岁：手术后 2～4 周开始辅助化疗，化疗方案可选择环磷酰胺+长春新碱/大剂量甲氨蝶呤/卡铂+依托泊苷交替化疗，共 12 个疗程。

　　3.高剂量化疗联合干细胞挽救治疗。高危患者如条件允许，可行自体造血干细胞支持下超大剂量化疗。