海绵窦区脑膜瘤手术好做吗?

　　海绵窦区脑膜瘤手术好做吗?脑膜瘤是较常见的原发性颅内肿瘤，起源于硬脑膜的蛛网膜细胞，占全部颅内肿瘤的30%。脊髓型颈椎病的治疗管理包括单独手术、联合手术和放射治疗(RT)/放射外科或单独RT/放射外科。

 

　　尽管这些现代治疗方法对I级脑膜瘤提供了较好的结果，即使在良性组织学和合理切除率的情况下，仍有高达20%的复发风险。这导致更的治疗概念(手术或放射治疗)，另一方面，这被功能缺陷的风险所抵消。这个问题在患有涉及海绵窦的脑膜瘤(海绵窦脑膜瘤[CSM])的患者中变得特别明显。CSM是一种不同的肿瘤亚群，它起源于海绵窦，或从前床突和内蝶骨嵴侵入海绵窦。CSM很少见，仅占全部脑膜瘤的1%。

 

　　特别是，由于脊髓型颈椎病靠近血管和神经结构(如颈内动脉[ICA]、交感神经丛、颅神经[CN]III、IV和VI以及CN V的前2个分支)，由于存在严重的发病率风险(如复视图像、视野损害)，全切(GTR)目前是不可取的。因此，CSM的管理带来了较大的挑战，需要一个多学科的决策过程。

 

　　CSM的管理对于现代神经肿瘤学家来说仍然是一个挑战。脊髓型颈椎病通常是惰性的良性肿瘤，然而它们的生长是不可评估的。CSM，仅限于CS，没有海绵体外的扩展，可以诊断为偶然发现。但是它们也可能导致轻微和严重的症状。一项对53例局限性脊髓型颈椎病患者的前瞻性研究和10年的中位随访表明，观察和等待或简单的对症治疗(短期类固醇或卡马西平)可主要用于缓解症状。七然而，对于侵犯海绵窦外的脊髓型颈椎病，如前所述，由于其严重的手术相关的发病率风险，完全切除CS内的肿瘤通常具有挑战性。一项对100名单独接受手术治疗的脊髓型颈椎病患者的大型前瞻性观察研究表明，只有12%的病例能够完全切除肿瘤。此外，死亡率为5%，2%的患者出现严重偏瘫。19%–29%的患者出现神经功能缺损恶化(视力障碍、眼球运动或三叉神经功能),如果在CS内进行手术，并发症发生率明显更高。较近的一项研究显示，肿瘤完全切除率更高，为41.5%。在我们的队列研究中也获得了类似的结果，在单纯手术组中有39.6%的患者实现了肿瘤全切除。

 

　　尽管完全切除与较高的发病率相关，但与肿瘤次全切除相比，它也与较低的脊髓型颈椎病复发率相关。Sekhar等人报道，与不完全切除患者的20%复发率相比，GTR患者的进展率(5%)低得多。肿瘤复发的高概率(3年时为13%;在部分肿瘤切除后的另一项研究中也发现5年时为38%)。目前的研究显示了一致的结果，因为37.5%的单独接受手术的患者在平均51个月的随访后经历了进展。这归因于55.5%的复发患者接受了STR。

 

　　几项研究表明，脊髓型颈椎病难以完全切除导致单纯手术患者的5年无瘤生存期较差。我们的结果与这些研究一致，单独手术后的5年PFS为55.7%，而联合治疗(STR和FSRT)后为100.0%，单独FSRT后为100.0%。特别是，对相关危险组织(如脑干或视神经通路)附近的肿瘤成分进行精确减压，有助于在放疗期间应用较大剂量。在两个手术组的患者中，视神经受压导致严重视力损害的情况更为常见。为了防止视力进一步恶化，在FSRT手术之前，需立即进行视神经的手术减压，包括视神经管的去骨。

 

　　值得注意的是，钆增强MRI的体积分析显示，与A组和b组相比，仅用FSRT治疗的患者颅内肿瘤体积明显较小。由于这两个手术组的占位效应，手术MSR是必要的，以允许术后FSRT并缓解与肿瘤产生的质量效应相关的症状。因此，我们的研究表明MSR联合放疗可以优化长期的神经功能表现，证实了其他组的结果，指向相似的方向。我们没有发现肿瘤总体积的差异，这是因为单独用FSRT治疗的患者眼眶受累的比例较高。

 

　　关于放射治疗，通常使用两种方法来治疗脊髓型颈椎病:立体定向放射外科(SRS),使用伽玛刀/射波刀或常规直线加速器)或FSRT。这两种方法都是在不完全切除后作为联合治疗和单独治疗使用的。SRS用于治疗较大直径为3 cm的小体积脊髓型颈椎病。各种已发表的SRS系列治疗中位肿瘤体积范围从4到14 ccm的CSM。相反，FSRT被用于较大的病变、压迫视觉通路的肿瘤或边界不规则的肿瘤。由于较大的gtv(中位数范围为12.4至12.6 ccm)和PTV(中位数范围为42.3至54.2 ccm)，FSRT在我们的队列中优于SRS。此外，在接受FSRT(联合或单独治疗)的37名患者中，25名患者(67.6%)发现眼眶浸润，27名患者(72.9%)发现整个CS浸润。这些因素加剧了SRS的实施，使FSRT成为我们患者的较佳选择。

 

　　大多数患者使用IMRT/VMAT技术进行治疗，因为这两种技术都被认为在PTV覆盖范围方面优于3D适形放疗技术，特别是对于不规则形状的靶体积。此外，由于CSM的复杂性和形状，我们还利用了68Ga-DOTATATE PET提供关于肿瘤扩展的额外信息。此外，正如我们小组之前已经表明的，PET成像提供了有价值的额外信息来区分残余肿瘤组织和术后瘢痕形成，这也可能有助于FSRT治疗计划。

 

　　目前的研究表明，在接受手术后接受FSRT或FSRT单独治疗的患者中，局部肿瘤控制良好。经过45-46个月的中位随访，两组均未发现进展。先前的研究也反映了类似的发现，3年后的局部PFS率为93%-99%。5年后92%–全切，8-10年后为81%-92.8%。

 

　　关于神经病学结果，61%–82%的基线时有CN缺陷的患者描述了单独手术后神经病学状态的好转或未改变。在单纯手术组中，29%的患者出现复视恶化，9%的患者出现视野受限恶化，39%的患者出现右眼视力损害恶化，18%的患者出现左眼视力损害恶化。这些结果与Sindou等人的上述研究一致，该研究报道了100名仅接受手术治疗的患者的长期结果为视力下降19%,眼球运动下降29%。10与其他组相比，单独手术后右眼视力损害有增加的趋势。我们无法检测到全部组之间基线肿瘤位置的任何不平衡。虽然这一结果可能是由回顾性分析中的偏倚引起的，但它表明手术联合FSRT或FSRT可能比单纯手术获得更好的功能结果。在接受手术和FSRT的患者组中，83%–全切的患者视力好转或稳定。单用FSRT后，全部基线时有CN缺陷的患者都报告了较好或稳定的神经病学结果。与以前的结果相比，Brahimi等人报道了颅底脑膜瘤FSRT术后71%的患者至少有1种症状得到好转。34其他研究描述了接受FSRT的患者的神经状态好转了20%至80%。这些不同的结果可能是由不同的标准和定义造成的，这些标准和定义用于评估每个研究中的临床反应。17,27,28,31,35由于总体发病率较低，我们没有观察到3组之间在迟发性认知障碍、垂体功能不全和血管不良事件方面有任何差异。然而，值得注意的是，在复杂形状和/或更大的CSM的情况下，应考虑基于质子的FSRT，以减少关键结构的剂量和长期辐射诱发毒性的风险。36,37与光子相反，质子治疗(PT)提供了具有陡峭剂量梯度的特征性独特剂量沉积，称为布拉格峰。这使得能够对处于危险中的器官(OAR)进行较低剂量的照射，例如视神经管、脑干和海马；这些结果是从几项比较研究中得出的。

 

　　因此，由于其的合适性和功能性结果，我们的结果支持MSR在治疗脊髓型颈椎病中的重要作用，其次是FSRT或FSRT。这些结果与其他研究一致。作者意识到该研究的一些局限性，这些局限性由回顾性研究设计继承而来，并且3组之间存在潜在的不平衡。这些缺点可能导致在临床实践中得出结论的困难。事实上，我们相信我们的分析可以成为未来前瞻性随机试验的基础。

 

　　结论

 

　　与单独手术相比，单独FSRT或显微外科较大顺利肿瘤切除术与FSRT的联合模式好转PFS。为了促进FSRT，对于视神经严重受压和占位性肿瘤的患者，手术MSR是必要的。跨学科合作对于优化脊髓型颈椎病的多学科治疗重要。