脑膜瘤什么时候需要手术，雪莉的脑膜瘤治疗经历告诉我们什么？-INC国际神经外科医生集团

　　两年来，雪莉一直坚信自己是偏头痛。她几乎每天都要经历一次。有时，她可以自己战胜它;有时她需要服用药物来消除疼痛。

　　2013年2月的一个深夜，这些恼人的头痛达到了无法控制的程度。午夜时分，雪莉醒来时浑身发热，胃也不舒服。她确信自己食物中毒了，就试着睡过去。但在半夜的某个时候，她醒来，发现自己无法控制地颤抖着，抬头看着丈夫，一句话也说不出来。在一次癫痫发作中，她失去了意识。当她醒来时，她意识到自己在救护车里。

　　CT扫描显示，雪莉右脑额叶附近有肿块，可能有肿瘤。“那太令人恐惧了，”雪莉回忆道。“我转院。”“额外的脑部扫描，磁共振成像有或没有对比，显示一个肿块周围有明显的脑肿胀和肿块效应，肿瘤压迫邻近的脑组织，”霍恩博士说。“扫描结果还显示，肿瘤附着在一条主要血管上，这条血管允许血液从大脑返回身体。”

　　因为雪莉服用了布洛芬来退烧，所以等了几进行手术。手术按计划进行，肿瘤被完全切除。手术后的几天里，她的大脑肿胀有所好转，她和家人一起出院回家。

　　手术后，雪莉感到无比轻松。“这就是我高兴的地方，”她说。“我知道我会没事的。我有一种平静的感觉。我知道我在这个国际上还没完。我试着告诉我的家人。当然，如果我站在他们的立场上，我也会很紧张。”这个肿瘤是良性脑膜瘤，因此没有扩散到雪莉大脑的其他部位。

　　在接下来的六周里，雪莉得到了充分的休息，并逐渐从每天两次小睡减少到一次。4月底，她重返工作岗位，并惊讶地发现自己的记忆力明显比手术前敏锐。雪莉的术前症状完全消失了，包括头痛。

　　“手术后，我觉得我可以做得更好，”雪莉说。“我觉得自己很幸运，很幸福。”

　　脑膜瘤是什么？

　　脑膜瘤主要是一种神经外科疾病，而大多数肿瘤在组织学分类中属于“良性”，但临床病程及对患者和医护人员(caregivers)的影响远非良性(far from benign)。一线治疗包括手术，然后是(在选定的情况下)分割放射治疗(fractionated RT)或立体定向放射外科(SRS)。治疗的适应证应个体化并考虑到年龄、合并症（cormorbity）、预期寿命(life expetancy)、患者偏好，组织学分级，分子水平因素、肿瘤位置、和切除范围等因素。

　　我们越来越认识到，就像其他公认的肿瘤实体（other recognized neoplastic entities）一样，脑膜瘤包括一系列具有明显的肿瘤生物学和临床结果变异的疾病。小的且严重钙化的、无症状的偶发性脑膜瘤患者（a small,heavily calcified,asymptomatic incidental meningioma）不太能需要任何治疗，也确实不需要长期监测。与此相反，大的有引起癫痫或神经功能障碍的症状的脑膜瘤患者需要手术，以及根据组织病理学分级或切除程度，也可能需要辅助放射治疗RT或放射外科SRS治疗。虽然脑膜瘤没有经过批准的药物治疗，一旦全部的手术和放疗方案都用尽了主要用于高级别肿瘤的全身系统性治疗，可作为较后的治疗手段，但通常只产生适度的效果。

　　脑膜瘤什么时候需要手术？大多数脑膜瘤因为生长缓慢，具有较好的长期预控制率，随访5-10年，临床研究系列有低估的可能发生于初级治疗(primary treatent)后数十年的迟发脑膜瘤复发的风险。而对于临床上以早期和多发复发为特点的进袭性(aggressive)脑膜瘤，则需要多模式治疗，结合手术和放射治疗，并在特定的情况下，对难治性（refractory）的肿瘤进行化疗或实验性临床试验。虽然支持这些方法是源于历史上一系列的病例，值得注意的是，在每一个治疗模式上取得的几项进步。

　　颅内脑膜瘤的外科手术治疗

　　手术是大多数有症状的和增大的脑膜瘤患者的主要治疗方法。手术不仅切除肿瘤减轻肿块占位效应，而且还能迅速好转神经功能，控制癫痫发作。脑膜瘤的手术金标准是完整的切除肿瘤及任何累及硬脑膜或骨质，同时尽量减少神经系统的并发症，以达到长期局部控制或治愈的目的。此外，手术也用于提供脑膜瘤的组织学类型和分级的诊断以及转化性研究。脑膜瘤的手术取样尚没有标准化的方法，外科医生有责任确保向病理学医生提供充足的组织和任何肉眼可见的脑部侵袭的证据，以确保准确的分级，特别是参照修订版的国际卫生组织(WHO)分级系统，有脑部侵袭就足以诊断WHOII级.此外，如果有需要的话，足够的组织能提供未来进行分子分析的可能性。

　　脑膜瘤手术的演变

　　手术作为脑膜瘤单一疗法的合适性的证明的主要来源于单中心医疗机构的病例系列。神经外科手术结果的报道所具有的历史意义，仅限于肿瘤复发，并发症，和死亡率。认识到所谓的良性脑膜瘤，尽管进行了明显令人满意的手术，还是会再生长，在1957年，Simpson描述基于对外科医生术中切除程度的评估的一个分类系统来定义单纯手术后复发的风险(表1)。认识到切除的范围对降低复发风险的重要性，神经外科手术为实现新方法而奋斗以达到完整切除。其中包括新技术，比如手术显微镜，微型仪器，以及气化超声吸引手术系统（cavitational ultrasonic aspirators）和如颅底入路、静脉窦重建，以及颅盖脑膜瘤的原位颅骨成形术（in situ cranioplasty for skull vault meningioma）等新的外科手术。这些进步预示着根治性手术切除的一个时代的到来，有时以神经系统的功能为代价。然而，随着后续神经外科的护理和认识到生存质量是重要的病人结果，目前神经外科医生的目的是较大限度地顺利切除肿瘤，降低并发症的发生率，以及神经功能的保存。

　　脑膜瘤手术的技术考虑

　　脑膜瘤手术在技术上具有挑战性，精心的术前计划和细心的注意神经血管解剖是较大限度地成功,减少并发症发病率的必要条件。注意静脉解剖可以避免意外损伤皮层静脉和板障内的静脉引流可以导致术后静脉梗塞，患者出现损害性的后果。主要的静脉窦的重建是一个有争议的话题，高达93%的大体全切除术(GTR)率，死亡率为3%险，主要的并发症发生率为21%。另一个替代策略是留着侵犯静脉窦的脑膜瘤，可以监测或辅助放射治疗RT或放射外科SRS治疗，但优选尝试完全切除肿瘤。

　　图像引导已是颅神经外科中常规使用的方法用于定位开颅手术，允许提供关键神经血管结构或穿骨生长(transosseous growth)信息的多个数据集进行图像融合。术中磁共振成像(iMRI)和术中CT(iCT)可用于更新神经导航，并确定残留肿瘤是瘤骨增生(hyperostotic)的颅底脑膜瘤。与MRI相比，DOTATATE PET在辨别脑膜瘤与正常组织之间具有较高的敏感性，可能对累及板障内的（intraosseous）脑膜瘤特别有用。DOTATATE PET影像也可作为肿瘤生长率的评估指标(会在相关的影像文章中作进一步讨论)。

　　例如适应性杂交手术（adaptive hybrid surgery）等术中影像学，也可作为新兴方法，外科医生计划留下一个小的(被认为是不可切除的)残留肿瘤，术后可使用放射外科(SRS)治疗。此外，术中神经生理监测(如:面神经和脑干诱发电位)可能有助于减少位于重要关键位置的病变的术后神经功能障碍。在追求完全切除的过程中，如5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光性(fluorescence)等外科辅助物(surgical adjuncts）的研究显示出脑膜瘤内的非均匀荧光性以及相邻的大脑中的非特异性荧光性，表明作用有限，较近的一项系统综述发现，5-ALA可能更适用于高级别脑膜瘤。荧光性引导(Fluorescence-guided)的外科手术仍然是一个非标准的附件，需要进一步未来的评估。微创性的和内镜下的鼻内技术正被用于前颅底脑膜瘤切除，虽然在前瞻性试验中缺乏与已建立的开颅入路直接比较。较近的系统综述和荟萃分析报道称，内镜技术并不优于开颅手术，取得的全切除术（GTR）率较低，脑脊液漏的发生率较高，及血管损伤发生率高，突出显示事实上新的手术技术在临床常规应用之前应进行严格的检查。

　　对复发性脑膜瘤患者，手术治疗的挑战是由疤痕组织组成，且潜在的大脑往往更脆弱，更容易受到伤害。此外，实际问题也包括头皮能承受反复手术且适当愈合的能力。进一步手术的适应证包括症状性脑膜瘤的生长和缩小肿瘤体积，残留小的靶体积接受术后放疗。微创手术选择，如激光间质内热疗(laser interstitial thermal therapy)-在图像引导下光纤激光(image-guided fiberoptic laser)用于对已定义的焦点产生不可逆热凝损伤，由于磁共振测温技术的进步，可实时监控-有已在一个小型对复发性脑膜瘤病例研究中进行了临床试验。然而，接受这种方式治疗的病人人数很少，排除了关于它的功效的大的结论。

　　切除范围及复发风险

　　早于CT和MRI的Simpson分类作为评估切除范围的方法。尽管如此，在现代神经外科中，Simpson分级仍然是评估复发风险的确认的外科方法，且仍然相关。据较近的系统回顾和荟萃分析报道，Simpson分级仍可评估复发风险，即使按国际卫生组织（WHO）的分级。然而，缺乏关于Simpson分级的以及按肿瘤位置的标准化复发报告,得到的是用于临床试验目的切除类别分组。

　　内容来源：《Neuro-Oncology》杂志2019年1月刊载[14;21(Supplement_1):i18-i31]美国、德国、加拿大、英国的Brastianos PK,Galanis E,Butowski N,等八十多位作者参与的国际脑膜瘤协作组（the International Consortium on Meningiomas）共同协作撰写长篇综述《(多学科治疗脑膜瘤的进展）Advances in multidisciplinary therapy for meningiomas.》(doi:10.1093/neuonc/noy136.)。

文章标题：脑膜瘤什么时候需要手术，雪莉的脑膜瘤治疗经历告诉我们什么？
更新时间：2022-03-18 14:55:13