国际脊索瘤大咖福教授创新内镜“筷子技术”切除脊索瘤

　　以“高度侵袭和易复发”著称的脊索瘤，仅有不到30%的患者可达到肿瘤全切,当患者出现症状大多数脊索瘤已经很大（大于3-5cm），且常常包裹着周围多个结构，包括脑血管系统、颅神经和脑干。为了应对种种复杂的颅底肿瘤，INC国际教授Sebastien Froelich（塞巴斯蒂安·福洛里希），更是将神经内镜手术应用的高手，发明了一种叫做“筷子手法”的手术技巧。这种手法可以让医生在手术时更加灵活，就像是使用筷子一样，可以同时操作内镜和其他手术工具，这样在狭小的空间里也能进行精细的操作。

　　Froelich教授使用这种技术，成功地为许多脊索瘤患者进行了手术，包括那些肿瘤位置复杂、手术难度较高的情况。福教授的手术技巧不仅提高了肿瘤的切除率，还减少了手术过程中对周围组织的损伤，使得患者的恢复更加顺利。他的这些手术案例，包括那些高难度的脊索瘤全切手术，都展示了他在神经外科领域的高超技艺和丰富经验。

　　颅底脊索瘤一般归类为硬膜外肿瘤，它主要发生在中线斜坡区域，偶尔也会罕见地向硬膜内扩展，可导致颅神经缺损，常见的是眼神经缺损。由于颅底脊索瘤具有解剖位置深、侵袭范围广、周围神经血管复杂脆弱、对常规放疗欠敏感及易复发等特点，加之由于颅底解剖结构的复杂性，其诊断和手术操作挑战性大，术后复发率也较高。

　　脊索瘤手术切除的三级标准

　　在美国癌症联合委员会／国际抗癌联盟(AmericanJoint Committee onCancer／Union forInternational Cancer Control，AJCC／UICC)对残留肿瘤分级的基础上，CF共识中提出了脊索瘤切除边缘的三级标准：

　　1、R0，显微镜下见≥1 mm的瘤周组织内无肿瘤；

　　2、Rl，仅显微镜下可见瘤周有肿瘤残留，范围<1mm，但肉眼观察无肿瘤残留表现；

　　3、R2，肉眼可见术区内肿瘤成块残留或散在残留。

　　对于颅底脊索瘤，达到Ro级切除其难度很大。如达到Ro级切除，预期5年无复发生存率可>50％(IV级证据，B级推荐)。

　　INC国际教授福洛里希教授创新“筷子技术”内镜技术理念

　　在经鼻内镜手术中，大多数医生习惯用左手持内镜，右手操控手术器械，常常需要助手协助持吸引器或内镜，或经常双人协作完成内镜手术。然而，由于鼻腔空间狭小，如助手操作不够熟练、配合不够默契，容易出现器械在鼻腔内“打架”的情况。

　　为了解决这一问题，福教授发明了“筷子技术”（Chopsticks technique），允许术者同时操控内镜、吸引器及第三个手术器械，实现“人镜合一”的效果。

Froelich教授“筷子技术”展示

　　采用“筷子技术”，可以轻松流畅地进行神经内镜经蝶微创手术，对于颅底斜坡脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等较为适用，而且手术节奏感强，术野干净清晰，手术安全。

　　福教授在他的论文《The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgerye Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint》中详细介绍了“筷子技术”的技术要点。

　　福教授发表于SCIE杂志《World Neurosurgery》（《世界神经外科学》）上的论文：“The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgery-Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint”（内镜经鼻入路手术中的“筷子技术”——提高手术效率，减少手术创伤）

　　技术要点一：吸引器类型

　　不要使用笔直的吸引器，不要使用带很大侧孔的吸引器。将吸引器的侧孔缩小或堵住，因为使用筷子技术的时候无法用左手来控制吸引器的侧孔。吸引器头端最好在使用之前弯成“鹅颈”状（见下图，头端弯曲的角度视术中情况而定）。

　　我们只需要用左手手指轻轻捻动吸引器，吸引器头端就可以在鼻腔内达到360°范围的活动度（下图），甚至还可以利用左手拇指、食指、中指将吸引器进行前后方向的轻微移动。

　　技术要点二：握持方法

　　首先把神经内镜夹在左手拇指和手掌之间，小指弯曲握住内窥镜，这样就可以牢固的固定内镜。在需要的时候，用右手将吸引器置入鼻腔，然后用左手拇指与食指、中指接住吸引管，而拇指与食指、中指之间的轻微扭动可以使吸引管在任意方位短距离活动。

　　通过“筷子技术”，医生可以在保持内镜稳定的情况下，灵活地调整吸引管或其他器械的位置，从而更准确地完成吸血或手术操作。右手则同时操作另一件器械，使得鼻腔内有两件器械在同步工作。

　　1筷子技术的核心在于使用“非利手”（通常是左手）同时握住吸引器和内镜，避免助手在扶持内镜时与主刀医生的操作器械发生冲突。

　　2吸引器的握持方式可以根据医生的个人习惯灵活调整，没有固定的标准。

　　3吸引器的前端最好在使用前弯成一个类似“鹅颈”的形状，这样可以更灵活地应对手术操作。

　　4手术过程中，光源的方向需要根据实际情况随时调整，以确保手术视野清晰。

　　总的来说，想要熟练掌握“筷子技术”，需要医生不断地练习。虽然相比使用内镜固定装置或“双人三手”（双人四手）操作来说，这项技术可能不会节省太多时间，尤其是在硬膜内操作时，我们仍然会经常采用双人协作。但“筷子技术”的优势在于，能够尽量减少对鼻腔结构的损伤，并充分利用手术空间，特别适合单人操作的情况。

　　经鼻入路微创全切CCJ脊索瘤案例

　　病史摘要

　　一名40岁男性脊索瘤患者，神经系统检查正常，既往无病史，颈痛病史2年。福教授为其经鼻神经内镜全切除后（图1），无神经功能缺损，无肿瘤残余，无其他并发症，这对于术后长期生存效果有极大意义。目前，他正在接受后续的质子放疗。

　　图1，术前术后影像资料对比，术前（红色箭头）：图A、B显示了下斜坡及齿状突可见中线占位病变，影像学表现为脊索瘤侧伸有限。术后（蓝色箭头）：图C、D显示了用于闭合瘤腔的脂肪移植物，没有肿瘤残留。术后MRI显示完成了肿瘤全切除。术后患者无神经功能缺损。病理检查显示为典型脊索瘤。

　　术中情况

　　术中通过磁共振成像(MRI)监测术后神经功能缺损和术后肿瘤体积。在鼻内窥镜下以30度和45度角行双鼻孔入路。随后，制作一个心形皮瓣，钻取斜坡以暴露病变(图2)。在初始减压后，轻轻钻取C1环以到达齿状突内及周围的肿瘤，并进行完整切除。

　　图2：内镜鼻内入路手术技术示意图。(A)显示手术路径(蓝色箭头)，以及在鼻咽上部(蓝月牙)形成的心形皮瓣的位置。这张图强调了需要有角度的内窥镜进行更好的术中视野暴露（黄色半透明三角形）(B)为轴向视图，(C)显示了为获得心形皮瓣而进行的切口的术中内窥镜视图，如本例中所用，(D)为冠状视图。(B和D)显示了术后图像分析的结果，在此过程中，Froelich教授对进行骨磨除的部位进行了分段(蓝色)，并将其投影到患者的术前CT扫描上。注意，除了下斜坡外，C1环的上部分也被轻微钻孔以到达齿状突的肿瘤。

　　世界神经内镜技术领域的先行者

　　Sebastien Froelich教授

　　世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席

　　法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授（2008年-2011年）

　　欧洲颅底学会执行委员会成员

　　法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任

　　台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任

　　福教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。早在2011年，福教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在世界神经外科领域内具有创新性。而后，福教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。

　　福教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。

　　参考资料：

　　Sebastien Froelich，Chordoma of the Craniocervical Junction:Endoscopic Endonasal Approach.2019.

　　颅底脊索瘤多学科诊疗专家共识.2023.

　　注：以上案例供学术交流，不作为个别患者的医学诊疗意见。

• 文章标题：国际脊索瘤大咖福教授创新内镜“筷子技术”切除脊索瘤
• 更新时间：2024-12-04 18:00:33