脑干胶质瘤手术后能活多久？局灶性脑干胶质瘤预后如何？-INC国际神经外科医生集团

脑干胶质瘤手术后能活多久？局灶性脑干胶质瘤预后如何？

一般来说，手术只对局灶性、外生性或颈髓肿瘤有益。手术可以获得足够的组织进行组织学分析。手术的目的是在术前影像学基础上判断顺利的情况下进行完全切除。手术的成功部分与肿瘤生物学有关，例如面上或面下三角形（图1）描述了手术顺利进入区。脑干固有肿瘤可能会扭曲正常解剖结构，从而模糊通常的标志。手术的主要目的是完全切除肿瘤，这可以通过优化暴露和选择风险较小，更顺利的方法来实现。至关重要的是，不仅要了解显微外科解剖学，还要了解病变所在脑干位置的功能。除四脑室底标测外，运动诱发电位也可用于在切除过程中提供反馈。

神经导航

在过去的20年里，立体定向引导和现在更常见的无框架神经导航（图2A，图3）正越来越多地被许多神经外科医生用于脑肿瘤手术，是在复杂和复杂的大脑区域。主要目标是准确定位病变，帮助避免大脑中重要的功能和血管结构。在脑干手术中，神经导航有助于定位病变，是当病变部分被正常大脑覆盖并推动脑干核时。更重要的是，可以使用神经导航，利用预先获得的扩散张量成像和白质束造影信息，在手术期间定位正常白质束使其卵圆形（图2D）。当试图勾勒出与脑干连接处的病变时，是考虑到白质束通常因病变而变形或偏离其正常解剖位置时，这一点特别有用。外科医生在神经导航中通常面临的警告是脑脊液（CSF）丢失、肿瘤切除和回缩时出现的脑移位和变形现象。随着术中成像技术的出现，如超声、术中CT或MRI，可以克服这一问题。

术中磁共振成像（iMRI）

iMRI是神经外科较有帮助的较新技术进展之一（图2A）。在脑干肿瘤手术中，肿瘤的确切边界往往不清楚，脑干有重要，在看到正常组织之前无法尝试切除，是在肿瘤组织与具有反应性胶质增生的正常大脑相似的情况下。在这些情况下，iMRI有助于获取新图像，以验证切除范围，并决定是否需要更多手术。在一项包含127名患者的研究中，由于手术过程中解剖结构的变化，iMRI和神经导航的结合（图2A）允许更顺利的切除。手术过程中肿瘤的可视化可导致更精确的切除，并可立即评估手术结果。这种组合有助于纠正手术操作期间的大脑移位，并将术后神经功能缺损降至较低。

术中神经生理学监测（iOM）

脑干手术已经好转，并且由于iOM的进步而变得相对顺利（图2b和2C）。iOM分为监测穿过脑干的传入和传出长束完整性的模式，监测脑干颅神经（CN）核完整性的模式，以及通过映射帮助定位CN核以避免它们的模式。神经生理学测试的目的是减少手术期间脑干操作的固有风险。对CN核功能的监测提醒外科医生任何即将发生的损伤。术中监测包括脑电图、CN诱发电位（EP）、脑干听觉EP（BAEP）、运动EP（MEP）、体感EP（SEP）、神经传导、肌电图（EMG）信号和脑干映射（BSM）。在可用的iOM技术中，BSM和皮质延髓束运动诱发电位监测（CBT-MEP）在脑干胶质瘤手术中较有用。

BSM也称为功能标测或四脑室底标测，可以帮助在干预前定位CN核，合适地创建手术入路的地图。通常在麻醉诱导和连接脑电图针后立即使用。在BSM期间，通常用于记录肌肉活动的肌肉组是七颅运动核（CMN）的口轮匝肌和眼轮匝肌，九颅运动核（CMN IX/X）的咽后壁，以及十二颅运动核（CMN XII）的固有舌肌。环甲肌或声带肌也可用于CMN X。然后使用单较探头刺激感兴趣的点。在获得肌肉反应后，刺激强度应降低到阈值，以实现CMN的精确定位。有研究发现，即使由于脑干胶质瘤的存在，通常的标志物缺失或扭曲，BSM也能合适帮助避免对CMN的手术损伤。然而，BSM有几个缺点，包括手术过程经常中断，由于其仅覆盖CMN和传出纤维，因此缺乏对传入纤维的表示，其用于脑干背侧和四脑室的局限性，在脑干腹侧或外侧手术中的使用有限，以及其仅反映非连续性，脑干的间歇性状态。

另一方面，CBT-MEP在整个神经外科干预过程中持续监测神经组织的完整性。头皮刺激点与标准MEP监测中使用的相同，而记录肌肉与BSM中使用的相同。CBT-MEP还需要与BSM技术相同的准备程序。与BSM不同，CBT-MEP可用于任何脑干手术，包括腹侧或外侧手术。CBT-MEP的另一个重要优点是，它可以在整个手术过程中连续使用，无需中断手术过程。皮质-延髓束（CBT）解剖的细节仍不明确，有学者和其他几份基于磁共振的报告已经对该解剖进行了研究，并记录了有希望的结果。CBT-MEP在手术过程中仍然缺乏监测感觉传入纤维或下运动核的能力，这解释了尽管术中表现出完全正常的CBT-MEP，但患者仍存在吞咽困难和构音障碍。

神经生理学测试的应用因手术部位（即中脑、桥脑或延髓）而异。对于中脑和松果体区肿瘤，动眼神经核和滑车核的BSM是有益的。虽然CBT-MEP是一种相对较新的技术，但发现它有助于治疗中脑病变，是经颞下入路治疗的中脑病变。由于脑桥肿瘤倾向于移位面神经核，因此应通过BSM的肌电图反应进行监测，发现其与术后功能保留密切相关。对于髓质肿瘤，应在手术前获得初始BSM，但也应在整个过程中间歇性重复，是在初始BSM未明确定位的情况下。应仔细评估BSM读数的解释，因为BSM可能不表明传入通路，特别是脑干下核的功能保留。因此，CBT-MEP和BSM的结合对于帮助手术期间保留脑干功能很重要。在整个手术过程中，外科医生、神经生理学家和麻醉师之间的合作关系至关重要。神经监测期间的神经麻醉包括异丙酚和芬太尼混合物的全静脉麻醉输注，并微调七氟醚。

术中神经生理学监测与术中MRI的结合

术中神经监测与成像相结合是一种仅在少数机构可用的新技术。国家神经科学中心的研究小组于2009年一次报告了使用术中高场MRI和术中神经生理学监测来切除脑干胶质瘤病变。这种结合是有用的，有望帮助实现更准确、更顺利的脑干肿瘤手术和更高程度的切除。需注意的一点是需要使用与MRI兼容的神经生理学监测电较，或者每次进行MRI时需将其拆除并更换；这可能有点困难，是当患者完全覆盖时。

开颅术治疗脑干胶质瘤

虽然脑干胶质瘤手术的开颅术似乎是检测并可能预防神经系统并发症的理想方法，但手术的位置和长度使这项任务具有挑战性。这可以在脑干活检过程中使用或用于较短的去毛刺程序。

患者定位和脑干暴露

几乎全部经手术切除的脑干胶质瘤都位于背部，因此应通过后颅窝切除。在大多数情况下，出于许多原因，包括为了降低静脉空气栓塞的风险，患者被放置在俯卧位而不是坐位（图2B）。一种常见的做法是，在应用肩部前部支撑的同时，使患者颈部略微弯曲。另一种可能用于此类肿瘤的体位是坐位，这种方法比俯卧位更常见地与脑静脉空气栓塞有关，也可能与外科医生的手臂疲劳有关，另一方面，它提供了更高的可见度和更少的收缩需要。没有证据表明由于固有风险，应放弃坐姿。选择正确的入路需基于有关肿瘤位置和生长模式的神经解剖学和功能数据，以及手术团队对入路和患者体位的熟悉和经验（图4）

中脑胶质瘤手术入路

几乎全部中脑胶质瘤都是起源于中脑被盖或顶盖的局灶性良性星形细胞瘤。顶盖小肿瘤可以进行连续MRI扫描，而脑积水患者的上中脑肿瘤通常采用三脑室造瘘术治疗。然而，由于肿块效应和邻近解剖结构压迫等原因，一些肿瘤进展缓慢，需要开放手术。顶盖（中脑背侧）的肿瘤主要通过标准的幕下小脑上入路暴露背侧切迹间隙（图4A）进入（图4A），Krause首先描述了该入路，然后由Stein推广用于松果体区域的肿瘤。外生于导水管和四脑室的顶盖或被盖肿瘤可以通过经枕下入路到达，是在四脑室扩张的情况下（图4B）。这里的困难是需要的颈部屈曲，这可能会阻碍颈部静脉的静脉回流，导致更多的出血。根据肿瘤的位置和邻近结构的生长方向，可以使用其他松果体区入路，例如幕上枕跨幕入路（图4C）。需要充分和顺利地暴露顶盖，以防止眼睛和听觉功能损伤，因为这些损伤表现在顶盖中。这可以通过放置一个牵开器来实现，该牵开器在仔细解剖脑膜后稍微向下移动小脑的上前表面。

通过Yasargil等人描述的标准翼点经外侧裂入路，通过一个相当顺利的小矩形区域，将运动束从手术区域中分离出来，手术进入正中腹面胶质瘤。对于累及中脑前外侧的肿瘤，中脑外侧沟是更顺利的进入区域。然而，可以进行颞下经小脑幕入路，该入路通常包括分离小脑幕切迹，但有损伤唇静脉的风险。

脑桥手术入路

脑桥是脑干手术中较具挑战性的部位。术后并发症风险较高。位于脑桥背侧和上髓质的肿瘤可通过枕下正中开颅术进入（图4D，,4E）和Bricolo和Turazzi描述的经四脑室途径。可以广泛暴露菱形窝和四脑室。外生性肿瘤是通过抬高和分裂小脑扁桃体和蚓部而暴露的，不需要对小脑半球过度牵引，也不需要解剖蚓部。小脑后下动脉侧向移位。一旦暴露了脉络膜，就从两侧的带绦虫处横向和倾斜切开。然后，手术显微镜的角度提供了四脑室底部的完整视图。

当接近桥前外侧病变时，三叉神经周围区域被认为是一个更顺利的进入区域。累及桥小脑角区腹侧桥的肿瘤通过标准乙状窦后外侧入路通过枕下乳突后外侧颅骨切除术进入，类似于听神经瘤手术中使用的方法。使用由人字和颞部鳞状缝合线形成的星状结构作为骨切除的标志，横窦和乙状窦之间的连接被用作硬脑膜开口的引导。隆起的脑桥通过伸展的五、七和八中枢神经系统之间的缝隙进入，肿瘤被清除，注意力集中在CN V、CN VII和CN VIII束。

局灶性脑桥腹外侧肿瘤少见，可以通过结合颞下和经小脑幕乙状窦前径路的岩骨联合入路（图4F）到达，该入路具有距离短和直达前外侧脑干的优点。

髓质和颈髓交界处

橄榄后沟区被认为是进入髓质的更顺利区域，采用枕下低中线颅骨切开术和颈椎椎板切开术（图4G、4G、4H、4H、4I）是目前用于髓质和颈髓交界处胶质瘤的方法。当这些肿瘤位于内侧时，较好通过中线纵向脊髓切开术进入。采用背外侧入路可更好地进入位于侧面或腹侧的肿瘤，对于位于髓质腹侧中部的肿瘤，该通路可充分暴露髓质的前外侧、颈髓交界处、Luschka孔、CN IX至CN XII以及相关动脉。通过限制性乙状窦后开颅术和C1半椎板切除术，在必要时钻取枕髁的后三分之一，不超过髁的后三分之一，以保持稳定性，可以接近扩展到下脑干的轴内病变。此外，切除颈髓胶质瘤时，可能会损伤小脑后下动脉。因此，在切除前对其进行识别是至关重要的。

外生性肿瘤

背侧外生肿瘤主要位于四脑室底部。标准方法之一是中线枕下开颅术（图4A）。大多数去毛刺发生在脑干以外。肿瘤去瘤前应暴露四脑室底部。肿瘤切除时可以绘制四脑室。如果肿瘤使四脑室底部变形，可以使用超声波确定肿瘤较靠近底部的位置。CN 6和CN 7细胞核和/或径迹易受损伤；这就是术中神经生理学发挥重要作用的地方。这些外生肿瘤在蚓部裂开后暴露。过度牵引可出现小脑缄默症和假性延髓症状。此外，切除颈髓胶质瘤时，可能会损伤小脑后下动脉。小脑后下动脉侧向移位。其目的是将肿瘤刮平，使其与周围的心室底板齐平，并且不在此平面上向腹侧移动，除非肿瘤与正常脑组织明确区分，并且神经生理学监测显示没有变化。需记住，保持肿瘤上方和下方室管膜的良好可视化，并避免室管膜底下方的切除。然而，由于这些病变大多发生在四脑室底部，因此不可能完全切除肿瘤。因此，大部分背侧外生肿瘤可以通过次全切除和必要的脑脊液分流成功治疗。

如果病变位于面丘并指向四脑室底部，则可以通过枕下开颅保留蚓部的telovelar入路通过面下三角进入。这种方法可以通过神经导航和显微镜进一步评估。

术后护理和可能的并发症

通常会监测患者的症状和体征是否恶化。累及髓质的病变处理中较常见的术后风险之一是进行性二氧化碳潴留。术后48小时内可能发生呼吸衰竭，并伴有髓质部分损伤。因此，应在重症监护室对患者进行密切监测，甚至在术后至少48至72小时内进行插管。连续24小时稳定的呼吸驱动后，患者断开呼吸机。口腔或鼻腔气管插管维持机械通气和必要的镇静。进行CT扫描以排除早期出血、脑积水和气胸。如果CT扫描正常，当患者达到正常通气，咳嗽和吞咽正常时，可以顺利地取出气管导管。术后前3天给予患者高剂量类固醇，然后根据临床需要逐渐减少剂量。

一般来说，如果使用非吸收性皮肤缝线，只要没有脑脊液渗漏迹象，就可以在手术后10天内将其拆除。颅神经损伤与肿瘤的位置、手术入路以及脑干损伤有关。下颅神经损伤在延髓脑干手术中很常见，约三分之二的患者恢复或明显好转。大多数患者经历了短暂的吞咽恶化和困难，并在术后的几周内有所好转，一些患者没有好转。据报道，在接下来的几周到几个月内，有55例患者术后突然死亡。由于吞咽困难和气道保护，一些患者仍然需要长期气管造口术和胃造口管，手术前需与患者及其监护人一起解决这一问题以及其他提到的可能的并发症。

其他常见的可能并发症包括与小脑特别是蚓部手术和牵引相关的并发症，例如大约10%的患者出现缄默症和行为改变39。有局灶性脑干病变并接受术前放射治疗的患者发生围手术期和术后疾病的风险较高。

预后和术后预期

到目前为止，病变的位置以及是否压迫或浸润周围结构是脑干胶质瘤较重要的预后指标。在一项涉及48名成年人的研究中，持续3个月以上的症状是一个有利的预后因素。根据Teo和Siu的数据，与术前相比，通常约有三分之二的患者术后病情有所好转，而12%和21%的低级别和高级别胶质瘤患者术后病情持续恶化。他们还记录了全部患有低级别胶质瘤的患者在5年后仍然活着，而患有高级别胶质瘤的患者只有三分之一。58例脑桥肿瘤患者发生手术并发症的风险高于中脑和颈髓肿瘤患者。

弥漫性浸润性脑干胶质瘤患者通常不适合手术治疗，预后较差，2年总生存率为5-20%。年龄较大、无CN缺陷和长束症状、体征和症状持续时间较长的患者被认为预后较好。弥漫性脑干胶质瘤患者的肿瘤内出血可能使临床治疗复杂化。有利的预后因素包括病变中心位于脑干的非脑桥区域、病史延长、局部阳性神经检查、影像学检查中肿瘤内信号的均匀性或CT上的flair高信号和钙化。类似地，局限于某一节段的生长模式，或当四脑室底部有偏差时，囊肿的存在和神经纤维瘤1都被认为是良好的预后因素。然而，肿瘤坏死和脑积水在影像学上没有预后意义。严重的术后并发症和神经功能缺损，是下颅神经，可能会对预后产生负面影响。

总之，由于显微外科技术、复杂的术前和术中成像和神经生理学技术的逐步发展，局灶性脑干胶质瘤的治疗取得了进展；然而，它仍然被认为是较难治疗的肿瘤之一。