INC国际教授福洛里希脑膜瘤案例四｜49岁，颈静脉孔区，次全切除

保守治疗三年后，脑膜瘤明显增大……

亡羊补牢，为时未晚！

　　五年前的冬季，她的世界因左耳听力的下降而蒙上了一层薄霜。经住院检查后，诊断为颅内良性脑膜瘤。医生建议她进行保守治疗，密切观察，此后的复查MRI均显示她的脑膜瘤较前无增大。然而，这片笼罩心头的阴云，始终未曾散去——肿瘤，真的会就此止步吗？

　　命运之书终于还是翻到了不幸的一页。

　　2023年，她出现了无端的头晕与呕吐，医院的复查结果令人心悸——她的脑膜瘤，明显地增大了，而且在颈静脉孔区，该区域的手术是神经外科五大疑难之一，全切肿瘤的可能性低，保护神经的难度高，手术十分具挑战性。

　　在这场与肿瘤的较量中，她经过慎重考虑，最终还是决定不再逃避，勇敢直面，向INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（福教授）寻求诊疗。

　　在今年的七月，手术成功完成，福教授为她斩断了这柄悬于头顶的达摩克利斯之剑。

　　患者病史情况

　　这是一位49岁的女性患者。

　　诊断（包括合并疾病）：左侧CPA区，颈静脉孔区占位-脑膜瘤

　　2019年11月，患者出现左耳听力下降，随后进行的耳部和脑部磁共振检查，诊断为：良性脑膜瘤，医生建议保守治疗，密切观察。

　　2021年，患者复查MRI提示脑膜瘤较前无增大。

　　2023年4月之后，患者在无明显诱因的情况下出现2次头晕与呕吐，每次持续1-2天。

　　当年底，患者再次复查MRI，发现脑膜瘤体积较前一次复查时增大，且肿瘤包绕左侧颈动脉颈段和岩段。

　　2024年2月，再次复查MRI显示肿瘤体积较前继续明显增大。

　　面对这一情况，当时的医生提出了两种治疗方案供患者考虑。其一是采取手术治疗以完全切除肿瘤，但该方案伴随着较高的风险，如可能出现气管插管、面瘫和听力下降等并发症。其二是采取保守治疗，即每隔三个月进行一次磁共振成像复查，以密切监测肿瘤的变化情况。

　　患者因担忧手术效果的不确定性而做出了保守观察的决定，然而，这种逃避只是权宜之计。或早或晚，她必须面对这一挑战——毕竟，只有手术才能够完全移除肿瘤，而保守观察无法实现彻底治愈。

　　2024年6月6日，患者经历了阵发性的眩晕，伴随恶心与呕吐，症状持续了大约4到5天，病痛的折磨终于坚定了她彻底治疗病变的决心。

　　患者术前症状：左侧听力下降，左后颈部偶有不适感，舌尖偶尔麻木，发作性头晕伴呕吐，无吞咽困难，无声音嘶哑。

　　术前咨询

　　2024年7月，INC国际神经外科的福教授即将来华进行学术交流并计划进行示范性手术教学的消息，也为她带来了新的治疗希望。在INC国际的协调下，她向福教授展开了咨询。

　　患者是否需要尽快手术，还是等到出现明显症状后再行手术？

　　鉴于肿瘤自发现以来已显著增大，且患者症状有所恶化，手术治疗已成为必要。考虑到患者年龄较小，不宜仅采取观察策略；否则，病情将持续发展，治疗难度也将增加。因此，我不建议对患者的当前症状进行更长周期的观察。

　　由于肿瘤体积较大，应尽快安排手术进行治疗。手术的目标是在确保安全的前提下，尽可能多地切除肿瘤，而那些紧邻颅神经和颈动脉的部分则作保留。术后，我们将密切监测残余肿瘤的情况；如果发现残余肿瘤有生长迹象，放疗将是推荐的治疗选择。

　　手术有哪些风险？是否会出现插管，面瘫，声音嘶哑，听力下降，视神经受损等后遗症？

　　关于脑神经的风险，涉及以下几组：

　　1）后组颅神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经

　　2）面神经和听神经

　　这些风险的程度取决于手术的具体目标。我的首要任务是保护这些神经，其次是尽可能安全地移除肿瘤。我坚信，采取这种策略将大大降低损伤脑神经的可能性。虽然存在损伤后组颅神经的风险，但手术的目标应当是在确保安全的前提下，尽可能地保留这些神经。因此，对于那些与神经紧密相连、难以分离的肿瘤部分，我将选择保留，而不是切除，这些包括负责吞咽、发音和舌部功能的后组颅神经、面神经以及听神经。

　　采用这种更为谨慎的手术方法，可以显著降低术后并发症的风险。术后，我们将对剩余的肿瘤进行定期监测。如果肿瘤有生长的迹象，最终可能需要采取放疗措施。

　　如果术后出现（再次）气管插管，（留置）胃管等情况，恢复时间有多长？

　　我将尽可能地避免术后再次插管。如果确实需要，我们将根据手术中的具体情况来决定患者需要插管的时间，或者在手术后的几天内使用胃管来保护患者的呼吸道，以防止患者在拔管后、意识尚未完全恢复时发生吸入性损伤。不过，如果手术中能够保留脑神经，那么使用插管的可能性就会大大降低。

　　福教授所提供的策略，在尽可能多地切除肿瘤的基础上，注意对脑部重要神经保护。事实上，即便在相同的条件下，由不同的医生进行手术，也可能会产生不同的结果。换而言之，对于同一种手术，向不同的医生咨询，患者也会得到关于手术效果的多种预期。福教授的回复让她克服了对于手术的恐惧，拾取了对手术的信心。这一次，她终于选择手术，向肿瘤“宣战”。

　　手术记录

　　2024年7月18日，患者到苏州大学附属第四医院（苏州市独墅湖医院）做头颅与颈部平扫+增强磁共振检查提示：肿瘤体积较2024年2月明显增大。

　　7月28日，在术前谈话中，福教授风趣生动地与患者讲解手术的关键步骤。

　　“So she wants me to explain what we will do？”

福教授向患者现场演示手术切口

　　在讲解完之后，这位国际神外大咖带着温和的笑容询问：“How is she？”

　　患者也回报以信任的微笑：“我听完，对手术挺有信心的。”

　　7月30日，该患者在全麻条件下接受了左侧颈静脉孔区肿瘤的开颅切除手术。

正在为患者进行手术的福教授

　　术后病理结果显示，肿瘤为左侧颈静脉孔区的脑膜瘤，属于WHO 1级。

　　案例要点分析

　　颈静脉孔区脑膜瘤的手术是神经外科手术中十分具有挑战性的操作，主要难点在于该区域复杂的解剖结构和手术中对重要神经血管的保护。现代成熟丰富的手术经验、丰富的显微镜和神经内镜技术、术中神经监测、术前精确的影像学评估对手术成功率和患者预后具有重要意义。

　　颈静脉孔区脑膜瘤解剖特点

　　1、复杂的局部解剖结构

　　颈静脉孔位于颞骨岩部和枕骨交界处，是颅底的重要孔道之一。

　　此区域通过颈静脉（包括颈内静脉）、下颅神经（如舌咽神经、迷走神经、副神经）等重要结构，因此肿瘤的生长会压迫和累及这些神经及血管。

　　颈动脉、椎动脉等主要供血动脉与此区域接近，手术中易发生血管损伤。

　　2、肿瘤生长的多样性

　　肿瘤可以沿着颅底骨性结构生长，并穿透颅底，延伸至颅外的颈部或后颅窝。

　　颈静脉孔区肿瘤往往生长缓慢，但体积增大时会影响到多个重要的神经和血管，产生神经功能障碍。

　　3、血供复杂

　　脑膜瘤一般血供丰富，主要来自外颈动脉及颅底的小动脉，手术时控制肿瘤的血供是关键。

　　颈静脉孔区脑膜瘤手术难点：

　　1、重要神经的保护

　　手术过程中需要特别小心避免损伤舌咽神经、迷走神经和副神经，这些神经控制着吞咽、发声和其他重要功能。

　　手术难度在于如何完全切除肿瘤的同时，尽量避免或最小化对这些神经功能的损伤。

　　2、复杂的显微外科操作

　　由于颈静脉孔区处于颅底深部，手术视野狭窄，且周围解剖结构复杂，手术操作空间有限，需要使用显微手术技术。

　　手术器械的摆放、肿瘤切除的路径以及对血管、神经的精准识别和保护，都是手术成败的关键。

　　3、出血控制难度大

　　颈静脉孔区肿瘤血供丰富，且靠近颈内静脉、动脉，手术中出血控制是一大挑战。术中需要精确控制肿瘤供血，以减少术中出血量。

　　4、颅底重建

　　颅底骨性结构在肿瘤切除后可能会有缺损，如何有效地重建颅底，防止术后并发症如脑脊液漏等，也是手术的重要部分。

　　5、术后神经功能恢复

　　即使手术顺利，部分患者术后仍可能出现神经功能障碍，术后康复和神经功能的恢复是另一个需要考虑的因素。

　　在术后一个多月的随访中，患者的恢复情况良好。她的左耳听力有所改善，左耳廓及其周围皮肤有麻木感。但除此之外，患者并未经历头痛、头晕、饮水呛咳或声音嘶哑等症状。这类手术中最让人担忧的并发症并未出现，无疑是一件令人欣慰的事。此外，正如福教授在咨询时提到的，患者在术后的拔管过程也非常顺利。目前，该患者也无需放疗，在术后六月后再次评估MRI，以制定后续治疗策略。

　　如今，又是深秋时节。然而，与往年不同的是，成功的肿瘤切除手术卸下了她心中的沉重负担。尽管秋风带着一丝凉意，明亮的阳光却终于穿透了她的心房，驱散了那些长期笼罩的阴霾。在出现手术指征时勇敢地选择接受手术，无疑是她做出的最明智的决定。现在的她可以更加轻松地享受这秋天的美好，感受生命的每一分温暖和希望。

　　Sebastien Froelich教授（福教授）

　　世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席

　　法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授（2008年-2011年）

　　欧洲颅底学会执行委员会成员

　　法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任

　　台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任

　　福洛里希教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。早在2011年，福洛里希教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在世界神经外科领域内具有创新性。而后，福洛里希教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。

　　福洛里希教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。