高级别胶质瘤诊断：APT与其它影像技术在鉴别肿瘤复发与假性进展方面的比较。-INC国际神经外科医生集团

　　1、灌注加权成像（PWI）

　　dynamicsusceptibilitycontrast动态磁敏对比增强，相对血容量(rCBV)、相对血流量(rCBF)、以及PWI在PWI中都很常见，(MTT)平均通过时间(TPP)，从不同角度反映了微血管的新生程度和血流灌注状态，病变部位的血供和血管通透性都有的关系。当肿瘤复发时，新血管增多，局部rCBV和rCBF升高，但由于血-脑屏障损害，局部血流减低，肿瘤的发展以低rCBV和rCBF为主。一些研究表明，异常强化病变rCBV>2.04或<0.62可以分别反映出肿瘤复发和假性进展，当rCBV在0.62~2.04之间难以分辨出肿瘤复发或假性进展，需要结合其它功能MR成像进一步判断。

　　Patel等对28篇文献的meta分析表明，病变的rCBV>2.15可以诊断为肿瘤复发，<0.9可以诊断为假进展。高等别胶质瘤放化疗后，病灶区域组织结构复杂，放射损伤组织和复发性细胞可能并存，rCBV的临界值确定有待于进一步研究。血管自旋标成像是利用动脉血中的水分子成像，较DSC-PWI受血脑屏障的影响较小，能够更真实地反映组织的血流灌注状况，但动脉自旋标成像的信噪比和空间分辨率低，成像时间长，在临床应用上受到限制。

　　经放疗后，血管炎坏死，脑屏障损害，血管分布不均等所造成的影响，其假性进展和肿瘤复发的血流灌注成像之间有时没有差异。瘤体内存在血管发育的不同阶段，发育不良的血管会导致对照剂漏出，容易导致rCBV和rCBF值过高。此外，贝伐单抗、化疗等抗血管生成药物可直接或间接提高血管通透性，因此灌注成像无法准确反映病变血流灌注状况。

　　2、磁共振成像

　　MRS可以用化学位移的原理定量地测定脑组织的局部代谢，通常被检测到的代谢产物包括N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、胆碱(Cho)、乳酸(Lac)、脂(Lip)等。MRS主要表现为Cho/NAA或Cho/Cr值升高，NAA/Cho/Cho/Cr值在肿瘤复发时明显降低。但在假性进展中，放射性炎症反应导致细胞崩解损害，NAA/Cr、Cho/Cr值均降低，Lac、Lip值升高，NAA/Cr值随假性进展加剧而逐渐降低。

　　随着放疗剂量的增加或放疗时间的延长，脑组织出现完全性坏死，NAA、Cr、Cho、Lac、Lip等无明显变化，MRS显示为平缓曲线。Chuang等用meta方法分析了2个评价肿瘤的常用指标Cho/Cr和Cho/NAA，在肿瘤复发组中，平均Cho/Cr、Cho/NAA值明显高于假性组，但是，不同的文献对于鉴别肿瘤复发和假性进展之间存在着的差异。Crain等研究表明，Cho/Cr值>1.54可提示诊断肿瘤复发，此时识别肿瘤复发和假性进展的敏感性和特异性分别为66%和79%。

　　Kazda等对39例晚期别胶质瘤术后可疑复发患者进行MRS检查，检查Cho/Cr值大于0.7，特异性分别为74.6%和62%。MRS和APT成像结果表明，MRS的区域APT转化率与MRS的Cho/Cr值呈正相关，虽然两者都可以反映细胞的增殖状态，但是APT对肿瘤复发的诊断准确率是72%，而MRS是37%。APT比MRS更能反映肿瘤组织的异质性及微环境；另外，MRS测量更容易受到研究人员的主观性影响，而兴趣区选择的重复性较低，ROI选择并不代表整个肿瘤组织的ROI。虽然回波平面光谱成像能够反映整个脑代谢状况，但是采集时间至少要用25min，这限制了它在临床上的进一步应用。

　　3、PET

　　PET常用的氨基酸示踪剂包括O-(2-1F-氟乙基)-L-酪氨酸(18F-FET)和11C-甲基-L-蛋氨酸(11C-MET)，从不同角度反映病变代谢信息。FFET与肿瘤有亲合力作用，但在正常脑组织内代谢活动不活跃，可表现为低背景本底，有利于肿瘤的显示。Kebir等对26例神经胶质母细胞瘤术后患者进行了随访，并用18F-FETPET技术检测其复发和假性进展的敏感性，其特异性分别为84%和86%。但是，由于18F-FET的半衰期较长，在体内停留时间较长，可使病灶吸收特异性下降。

　　纳入50例神经胶质瘤术后患者行11C-METPET及APT随访研究，提示11C-METPET对神经胶质瘤复发和假性进展的敏感性分别为82.1%，66.7%;APT识别两种敏感性，特异性分别为86.2%和85.7%；与11CMETPET相比，APT诊断肿瘤复发的合适性更高。

　　有可能是由于放化疗后血脑屏障被损害，或是放射性炎症导致蛋氨酸累积，从而影响了病灶内代谢状态的测定，而APT法则不需要对照剂，血脑屏障的损害作用也不会受到影响。此外，11C-MET病变/对侧白质摄取率为半定量参量，并不能准确反映复发和假性进展之间的差异。另外，需要长期随访的患者在做PET检查时，多次接受射线照射，会对身体健康造成伤害。APT检测不需要担心辐射对患者身体的影响，适合长期随访。

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