窦旁脑膜瘤手术怎么做到全切?-INC国际神经外科医生集团

　　窦旁脑膜瘤手术要做到全切，需要在术前进行全面的评估，选择合适的手术入路、运用精确的手术技术和有效的术中辅助技术，同时做好术后管理等多方面的工作。只有综合考虑这些因素，才能在保证患者安全和神经功能的前提下，提高窦旁脑膜瘤的全切率。

　　点击阅读INC巴特朗菲教授脑膜瘤相关病例及研究：小小CPA区脑膜瘤，长大横跨颅中后窝成巨大岩斜区脑膜瘤，越等越难根治!

窦旁脑膜瘤手术怎么做到全切?

　　一、窦旁脑膜瘤的特点与手术挑战

　　窦旁脑膜瘤的位置特点

　　窦旁脑膜瘤是指起源于静脉窦壁及其附近硬脑膜的脑膜瘤，常见的有矢状窦旁脑膜瘤、横窦旁脑膜瘤等。矢状窦旁脑膜瘤位于大脑纵裂内，与上矢状窦关系密切。其生长可沿矢状窦壁向两侧扩展，部分可侵犯矢状窦壁，甚至长入矢状窦内，造成矢状窦部分或完全阻塞。横窦旁脑膜瘤则与横窦相邻，可压迫横窦影响静脉回流。

　　由于静脉窦在脑的血液回流中起着关键作用，其结构特殊且复杂，如矢状窦分为前1/3、中1/3和后1/3.不同部位的矢状窦旁脑膜瘤在手术处理上有不同的考量。前1/3矢状窦旁脑膜瘤可能靠近额叶的功能区，中1/3可能与中央沟附近的运动和感觉功能区相关，后1/3可能涉及到枕叶视觉中枢等重要区域。

　　与周围组织的粘连关系

　　窦旁脑膜瘤除了与静脉窦关系紧密外，还与周围的脑组织、颅骨等有不同程度的粘连。与脑组织的粘连可能会导致在手术分离过程中容易损伤正常的脑皮质。例如，在切除矢状窦旁脑膜瘤时，肿瘤可能侵犯到大脑镰，而大脑镰附近的脑回在分离肿瘤时容易受到牵拉，引起脑组织的挫裂伤。

　　与颅骨的粘连可能表现为肿瘤侵蚀颅骨内板，甚至穿透颅骨，形成颅骨的外生性生长。这种情况下，在手术中不仅要切除脑膜瘤本身，还需要处理受侵犯的颅骨，增加了手术的复杂性和全切的难度。

　　二、术前评估对全切的重要性

　　影像学评估

　　高质量的影像学检查是窦旁脑膜瘤术前评估的关键。磁共振成像(MRI)可以清晰地显示肿瘤的大小、形状、边界以及与周围脑组织、静脉窦的关系。例如，通过增强MRI可以判断肿瘤的血供情况，了解肿瘤的强化程度，区分肿瘤与周围水肿带。计算机断层扫描(CT)则有助于观察肿瘤是否有骨质破坏，如矢状窦旁脑膜瘤是否侵蚀颅骨内板。

　　血管造影技术，如数字减影血管造影(DSA)，可以详细显示肿瘤的供血动脉、引流静脉以及静脉窦的通畅情况。这对于制定手术方案至关重要，因为如果在手术中误断重要的供血动脉或引流静脉，可能导致严重的出血或脑肿胀。同时，对于侵犯静脉窦的窦旁脑膜瘤，DSA可以评估静脉窦的受侵范围和程度，为决定是否切除受侵的静脉窦部分提供依据。

　　功能评估

　　术前进行神经功能评估也是必要的。对于靠近中央沟的矢状窦旁脑膜瘤，需要精确评估患者的运动和感觉功能。通过神经电生理检查，如躯体感觉诱发电位(SSEP)和运动诱发电位(MEP)，可以了解运动和感觉传导通路的完整性。这有助于在手术中采取适当的措施保护神经功能，同时也为判断能否全切肿瘤提供参考。

　　对于涉及额叶、枕叶等功能区的窦旁脑膜瘤，还需要进行认知功能、视觉功能等方面的评估。例如，采用简易精神状态检查表(MMSE)评估额叶相关的认知功能，通过视野检查评估枕叶的视觉功能。如果患者术前已经存在一定程度的神经功能损害，那么在手术中就需要更加谨慎地权衡全切肿瘤与保护神经功能之间的关系。

　　三、手术技术与全切

　　合适的手术入路

　　选择合适的手术入路是窦旁脑膜瘤全切的基础。对于矢状窦旁脑膜瘤，根据肿瘤的位置可选择不同的入路。例如，对于前1/3矢状窦旁脑膜瘤，可采用额部冠状切口经纵裂入路。这种入路可以充分暴露肿瘤与额叶的关系，便于在保护额叶脑组织和功能的前提下切除肿瘤。

　　中1/3矢状窦旁脑膜瘤常采用跨中线的双侧额顶开颅经纵裂入路。该入路可以从两侧接近肿瘤，有利于处理肿瘤与矢状窦、大脑镰以及中央沟附近脑组织的关系。后1/3矢状窦旁脑膜瘤可采用枕部入路，能够较好地暴露肿瘤与枕叶、横窦等结构的关系。

　　对于横窦旁脑膜瘤，可采用枕下乙状结肠后入路或幕上下联合入路等，根据肿瘤的大小、生长方向以及与横窦的具体关系进行选择。合适的入路能够提供良好的手术视野，减少对脑组织的牵拉和损伤，从而有助于全切肿瘤。

　　肿瘤的分离技巧

　　在手术中，精确的肿瘤分离技巧是实现全切的关键。首先要找到肿瘤与脑组织、静脉窦的边界。对于与脑组织粘连的部分，应采用锐性分离和钝性分离相结合的方法。例如，使用显微剪刀进行锐性分离，可在粘连较紧密的区域准确地切断肿瘤与脑组织之间的粘连，同时避免过度牵拉脑组织。

　　在处理与静脉窦粘连的肿瘤时，要特别小心。如果肿瘤侵犯静脉窦壁但未完全阻塞静脉窦，可以尝试在显微镜下仔细分离肿瘤与静脉窦壁。对于小的静脉窦壁缺损，可以采用血管修补技术进行修复。如果肿瘤已经长入静脉窦内，需要根据静脉窦受侵的范围、对侧静脉窦的代偿情况以及患者的整体状况决定是否切除受侵的静脉窦部分并进行重建。

　　止血技术

　　窦旁脑膜瘤手术中的止血至关重要。由于肿瘤血供丰富，在切除过程中容易出现出血。良好的止血技术不仅可以减少术中出血量，还可以保持手术视野清晰，便于准确地分离肿瘤。在手术中，可采用双极电凝止血，对于较大的血管出血，可以使用银夹或丝线结扎。

　　对于静脉窦出血，这是窦旁脑膜瘤手术中棘手的问题之一。如果是静脉窦壁小的破口出血，可以使用明胶海绵、止血纱布等压迫止血，同时配合低功率的双极电凝。如果静脉窦撕裂较严重，可能需要采用静脉窦修补或重建技术，如使用人工血管材料进行静脉窦重建，以保证静脉窦的通畅，防止术后出现严重的脑肿胀和颅内高压。

　　四、术中辅助技术与全切

　　神经导航技术

　　神经导航技术在窦旁脑膜瘤手术中有助于提高全切率。它利用术前的影像学资料(如MRI、CT等)构建患者的脑部三维模型，在手术过程中可以实时显示手术器械与肿瘤、静脉窦以及周围重要结构的相对位置。这使得外科医生能够更准确地定位肿瘤的边界，尤其是对于深部的窦旁脑膜瘤或者边界不清晰的肿瘤。

　　例如，在切除矢状窦旁脑膜瘤时，神经导航可以帮助医生确定肿瘤向矢状窦内侵犯的深度，避免在手术中过度探查或遗漏肿瘤组织，从而提高全切的可能性。然而，神经导航技术也存在一定的局限性，如术中脑组织的移位(脑漂移)可能会影响导航的准确性，因此需要在手术过程中结合其他解剖标志进行综合判断。

　　术中超声技术

　　术中超声是另一种有效的辅助技术。它可以在手术中实时提供肿瘤的位置、大小和边界信息。对于窦旁脑膜瘤，术中超声可以帮助医生确定肿瘤与静脉窦的关系，尤其是当肿瘤部分长入静脉窦时。

　　术中超声还可以发现肿瘤内部的囊性变、坏死等情况，指导手术切除的顺序。例如，先处理肿瘤的囊性部分可以减小肿瘤的体积，便于后续对实体部分的切除。同时，术中超声可以检测手术切除后的残留肿瘤情况，及时发现残留的肿瘤结节，有利于实现肿瘤的全切。

　　术中神经电生理监测

　　术中神经电生理监测在窦旁脑膜瘤手术中对于保护神经功能和提高全切率具有重要意义。如前所述，通过SSEP和MEP监测，可以实时了解运动和感觉传导通路的状态。在分离肿瘤与中央沟附近脑组织时，如果MEP信号出现异常变化，提示可能接近运动传导束，此时应调整手术操作，避免损伤。

　　同时，对于涉及语言功能区(如额叶语言中枢)的窦旁脑膜瘤，还可以进行语言功能的神经电生理监测，如采用皮质脑电图(ECoG)等技术。在保护神经功能的前提下，外科医生可以更积极地切除肿瘤，从而提高全切的可能性。

　　五、术后管理与全切的关系

　　防止术后并发症

　　术后有效的管理对于确保窦旁脑膜瘤全切的效果至关重要。首先要防止术后出血，这需要密切观察患者的生命体征和意识状态。如果患者术后出现头痛、呕吐、意识障碍加重等情况，应及时进行头颅CT检查，判断是否存在颅内出血。一旦发现出血，可能需要再次手术止血。

　　预防感染也是术后管理的重要内容。由于手术切口较大，且可能涉及到静脉窦等重要结构，一旦发生感染，后果严重。因此，要严格遵循无菌操作原则，合理使用抗生素。同时，要注意患者的伤口护理，保持伤口清洁干燥。

　　神经功能康复

　　术后积极的神经功能康复有助于提高患者的生活质量，也间接反映了手术全切的效果。对于存在运动功能障碍的患者，早期进行康复训练，如物理治疗、运动疗法等，可以促进肢体功能的恢复。对于有认知功能障碍或语言功能障碍的患者，进行相应的认知康复训练和语言康复训练。

　　如果患者在术后神经功能能够逐步恢复，说明手术在全切肿瘤的同时较好地保护了神经功能，反之，如果患者术后神经功能持续恶化，可能提示手术中存在肿瘤残留或者神经功能损伤较为严重，需要进一步评估和处理。

　　相关案例阅读：

　　脑膜瘤难切干净、容易复发?这些疑难位置脑膜瘤看巴教授如何成功攻克!

　　病情回顾：年过花甲的退休老师王女士本应安享晚年，却因为患上“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”饱受愈演愈烈的头痛、癫痫、肢体无力的折磨，保守治疗已经令她痛苦不堪，可是由于肿瘤靠近大静脉窦和运动功能区，手术难以全切，易复发，且术后致瘫风险很大(60-全切不等)。咨询国内医院虽然表示可以治疗脑膜瘤，但是每个医院给出的结论都不一样，而且多数表示位置不好，很难完全切除，容易出现后遗症和复发。

　　治疗过程：经过多次筛选和考量，王女士找到INC国际神经外科德国巴特朗菲教授。巴教授作为国际颅底肿瘤手术教授，擅长此类疑难位置脑肿瘤，在与巴教授远程咨询后，教授回复可较大水平对脑膜瘤全切，复发的可能性低于5%。王女士得到咨询意见后，毅然选择巴教授为她手术治疗。肿瘤肉眼下全切，可见局部组织缺陷，水肿效应存在，被压迫正常脑组织缓慢复位。

　　术后二天下午，王女士就能在医院护理人员的搀扶下进行走路康复训练。术后没有打抗生素，而且术后几天就可以独自走路，无需陪同。术后一周多已经恢复得和正常人一样，精神状态很好，可以在医院内自由散步，术后两周王女士顺利出院回国，至今没有复发……点击此处即可查看案例全文

　　“窦旁脑膜瘤手术怎么做到全切?”全文内容仅供阅读参考，并非针对任何具体患者的医学建议。若怀疑自己或经检查患有“脑膜瘤”，务必及时寻求可靠医生的协助，以制定个体化的治疗方案。在与肿瘤疾病抗争的道路上，患者及其家属需深刻理解，这不仅是医学领域的一次严峻考验，更是关于希望、毅力与团结的深刻较量。通过遵循规范的治疗流程、接受科学的康复指导，并借助社会各界的合力支持，就会为肿瘤患者点亮生命的希望曙光。