颅内海绵状血管瘤切除术?

　　颅内海绵状血管瘤切除术是治疗颅内海绵状血管瘤的重要方法之一。该手术旨在完全切除病变，减轻或消除症状，降低出血风险并保护神经功能。然而，由于海绵状血管瘤的特殊病理特征、多变的位置以及与周围重要结构的复杂关系，切除术是一项具有挑战性的神经外科操作。

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　　一、术前评估

　　(一)影像学评估

　　磁共振成像(MRI)

　　MRI是术前评估海绵状血管瘤很重要的影像学手段。T1加权像上，海绵状血管瘤表现为不均匀的高信号，T2加权像呈现典型的“爆米花”样改变，即中央高信号(代表血液成分)周围低信号环(含铁血黄素沉积)。这种特征性表现有助于确定肿瘤的边界、大小、形态以及与周围脑组织的关系。增强MRI可以显示肿瘤内部不同程度的强化情况，有助于判断瘤体的血供情况，尽管海绵状血管瘤血供并不丰富，但部分区域可能存在血管强化。

　　计算机断层扫描(CT)

　　CT在显示海绵状血管瘤的钙化方面具有优势。部分海绵状血管瘤在CT上可表现为高密度的钙化灶，同时CT也能显示肿瘤的大致位置、大小以及是否存在急性出血等情况。虽然CT对海绵状血管瘤的诊断敏感性不如MRI，但在某些情况下(如患者不能进行MRI检查或需要快速判断是否有急性出血时)，CT仍具有重要的价值。

　　脑血管造影(DSA)

　　一般情况下，海绵状血管瘤在DSA上不显影，因为其内部血流缓慢，造影剂难以充盈。但当怀疑海绵状血管瘤与其他血管畸形(如动静脉畸形)合并存在时，DSA有助于明确血管结构的整体情况，为手术方案的制定提供更全面的信息。

　　(二)患者的临床状况评估

　　症状评估

　　详细了解患者的症状，如癫痫发作的频率、类型，神经功能缺损的程度(包括肢体运动、感觉、语言、视力、吞咽等方面)以及头痛的性质和严重程度等。对于以癫痫为主要症状的患者，需要评估抗癫痫药物的治疗效果;对于有神经功能缺损的患者，要判断神经功能损害是进行性加重还是相对稳定。

　　身体状况评估

　　评估患者的一般身体状况，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。因为这些因素会影响患者对手术的耐受能力。例如，心肺功能差的患者可能无法耐受长时间的手术，凝血功能异常可能增加术中及术后出血的风险。

　　二、手术适应证和禁忌证

　　(一)适应证

　　症状性海绵状血管瘤

　　对于有频繁癫痫发作且药物治疗效果不佳的患者，手术切除海绵状血管瘤可能使癫痫得到有效控制。研究表明，约70% - 80%的患者在手术切除海绵状血管瘤后癫痫发作明显改善或停止。

　　有进行性神经功能缺损(如肢体无力、感觉障碍、共济失调等)的患者，手术切除病变有可能阻止神经功能的进一步恶化，并在一定程度上促进神经功能的恢复。

　　反复出血的海绵状血管瘤患者，由于每次出血都会增加患者的致残率和死亡率，手术切除可降低再次出血的风险。

　　病变位置与可切除性评估

　　尽管海绵状血管瘤位于脑内任何部位，但如果病变位于相对容易到达的区域(如大脑半球非功能区)，手术切除的可行性较高。随着神经外科技术的发展，即使位于功能区(如语言中枢、运动中枢等)或深部结构(如脑干)的海绵状血管瘤，在具备先进的辅助技术(如神经导航、术中磁共振成像、术中神经电生理监测等)的情况下，也可考虑手术切除。

　　(二)禁忌证

　　患者一般状况差

　　患者存在严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭或凝血功能障碍等无法纠正的全身性疾病，难以耐受手术时，应视为手术禁忌。

　　无症状且风险低的海绵状血管瘤

　　对于偶然发现、无症状且位于脑深部、手术风险极高(如脑干深部极小的海绵状血管瘤，切除可能导致严重神经功能缺损)的病变，可考虑保守观察，暂不进行手术。

　　三、手术技术

　　(一)手术入路的选择

　　经皮质入路

　　适用于位于大脑半球表面或接近表面的海绵状血管瘤。这种入路可以直接到达病变部位，但可能会对大脑皮质造成一定的损伤，需要尽量选择在脑沟等相对非功能区的部位进行切开。

　　经侧裂入路

　　当海绵状血管瘤位于大脑半球深部，靠近侧裂池时，经侧裂入路可以利用大脑自然的解剖间隙，减少对正常脑组织的牵拉。例如，对于累及岛叶或基底节区外侧部分的海绵状血管瘤，经侧裂入路是一种较好的选择。

　　后正中入路或枕下乙状窦后入路

　　对于位于脑干或小脑的海绵状血管瘤，后正中入路(适用于脑干背侧病变)或枕下乙状窦后入路(适用于小脑病变及部分脑干侧方病变)是常用的手术入路。这些入路可以在保护脑干和小脑重要结构的前提下到达病变部位。

　　(二)术中操作要点

　　显微镜下操作

　　手术应在显微镜下进行，以提供清晰的手术视野，便于精确地分离海绵状血管瘤与周围脑组织。由于海绵状血管瘤与周围脑组织的边界相对清楚，在显微镜下可以沿着这个边界进行细致的分离，减少对正常脑组织的损伤。

　　保护血管和神经结构

　　在切除过程中，要注意识别并保护周围的重要血管和神经结构。例如，在切除脑干海绵状血管瘤时，要避免损伤脑干内的重要神经核团和传导束;在大脑半球手术时，要保护好大脑皮质的主要血管，如大脑中动脉及其分支等。

　　完整切除病变

　　尽量完整切除海绵状血管瘤，避免残留。因为残留的海绵状血管瘤可能会继续生长、出血或导致癫痫发作。但在某些情况下，如病变与重要结构粘连紧密，为了避免严重的神经功能缺损，可以考虑次全切除。

　　(三)辅助技术的应用

　　神经导航

　　神经导航可以在术前根据患者的影像学资料进行手术规划，确定手术切口和入路。在术中，能够实时显示手术器械与病变及周围重要结构的相对位置关系，帮助手术者更准确地到达病变部位，减少手术的盲目性。

　　术中磁共振成像(iMRI)

　　iMRI可以在手术过程中对病变的切除情况进行实时评估。如果发现有残留的海绵状血管瘤，可以及时调整手术方案，继续进行切除，以提高手术的彻底性。

　　术中神经电生理监测

　　对于位于功能区或脑干等重要部位的海绵状血管瘤手术，术中神经电生理监测非常重要。它可以监测大脑皮质或神经传导束的功能状态，如运动诱发电位、感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位等。当手术操作接近或影响到重要功能结构时，监测指标会发生变化，提示手术者调整操作，避免造成不可逆的神经功能损伤。

　　四、术后并发症及处理

　　(一)神经功能缺损

　　原因

　　手术直接损伤周围脑组织、血管或神经结构，可能导致神经功能缺损。例如，在切除位于运动区的海绵状血管瘤时，可能会损伤运动传导束，导致肢体运动障碍;在脑干手术时，可能损伤脑干内的神经核团，引起吞咽、构音障碍等。

　　处理

　　对于术后出现的神经功能缺损，应及时进行康复治疗。包括物理治疗(如肢体的被动和主动运动训练、平衡训练等)、作业治疗(如日常生活能力训练)、语言治疗(对于有语言障碍的患者)等。同时，可给予神经营养药物(如甲钴胺、胞磷胆碱等)促进神经功能的恢复。

　　(二)癫痫发作

　　原因

　　尽管手术切除了海绵状血管瘤，但手术区域周围脑组织的损伤、瘢痕形成等因素可能导致癫痫发作。此外，手术未能完全切除导致癫痫的病变组织(如含铁血黄素沉积范围较广且未能完全清除)也可能是癫痫发作的原因。

　　处理

　　术后应继续应用抗癫痫药物治疗。根据患者的癫痫发作类型和频率调整药物剂量和种类。一般情况下，术后需要持续应用抗癫痫药物1 - 2年，若在此期间癫痫无发作，可逐渐减量至停药，但需要密切观察患者的病情变化。

　　(三)颅内出血

　　原因

　　手术止血不彻底、术后血压波动过大、凝血功能异常等因素都可能导致颅内出血。

　　处理

　　如果出血量较少，可采取保守治疗，包括卧床休息、控制血压、使用止血药物等。若出血量较大，导致颅内压急剧升高或出现脑疝征象时，需要及时进行二次手术清除血肿。

　　(四)颅内感染

　　原因

　　手术过程中的污染、术后脑脊液漏等因素可能导致颅内感染。

　　处理

　　一旦怀疑颅内感染，应及时进行脑脊液检查，明确感染的病原体，根据药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗。对于伴有脑脊液漏的患者，需要积极处理脑脊液漏，如通过腰大池引流、手术修补漏口等措施。

　　颅内海绵状血管瘤切除术是一项复杂但有效的治疗方法。通过充分的术前评估、合理选择手术适应证、精确的手术操作以及有效的术后处理，可以提高手术的成功率，减轻或消除患者的症状，改善患者的生活质量。随着神经外科技术的不断发展，如先进的辅助技术的应用，颅内海绵状血管瘤切除术将更加安全、有效。

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• 文章标题：颅内海绵状血管瘤切除术?
• 更新时间：2025-02-25 17:57:11