丘脑胶质瘤能治好吗？丘脑胶质瘤的手术治疗关键点-INC国际神经外科医生集团

　　丘脑是一种深层的神经结构，由几个核复合体连接到不同的大脑区域，与内囊(PLIC)的后肢相连，几个涉及记忆回路的白质束，以及注视、视觉和听觉控制，以及较其重要的血管，包括穿通动脉和脑深静脉。丘脑胶质瘤占全部和儿童脑瘤的5%。

　　丘脑胶质瘤能治好吗？

　　为了避免切除手术后的术后发病率和死亡率，直到较近，他们的治疗通常包括立体定位活检，然后观察、放疗和/或化疗。Albright报告了一名神经系统完整的14岁男孩，他患有丘脑弥漫性星形细胞瘤，接受了肿瘤活检，随访8年，期间他的神经系统和放射学保持稳定。我们认为，对于边界清楚、边界不明显的丘脑病变，不应尝试手术切除。另一方面，基于当代mri的放射模式，如流体衰减反演恢复(FLAIR)图像、扩散张量成像(DTI)和束造影，能够准确识别肿瘤和周围白质通道之间的空间相互关系，并允许详细的术前手术计划，以获得广泛的肿瘤切除和低风险的并发症。

　　在丘脑胶质瘤病例中应用这种模式可导致根治性的毛细胞性星形细胞瘤(PA) GTR，浸润性星形细胞瘤(LGG)和HGG(包括GBM)的清除，发病率较低，先前存在的神经症状偶尔得到解决。这符合我们自己的经验(图1)。此外，研究表明，切除范围(EOR)大于90%与单侧肿瘤的儿童患者更好的生存相关。然而，到目前为止，还没有大型的临床系列比较保守方法和侵袭性丘脑胶质瘤切除;因此，手术切除的价值在很大水平上仍是未知的。

图1所示。1例20个月大的男孩，因左侧丘脑多叶性囊性WHO III级胶质瘤引起右侧偏瘫(A)，经后侧半球间入路几乎完全切除(b)。手术后原有的偏瘫完全消除。

　　丘脑胶质瘤患者：如何判断自己是否有手术机会？

　　考虑到胶质瘤切除术只有在体积移除范围大于90%(即GTR和STR)时才能发挥治疗效果，应确定适合手术的候选人的较终选择标准。Moshel等人将这种治疗局限于CT或MRI怀疑为PA的年轻患者，因为增强扫描显示边界清楚的病变伴灶周围无水肿或轻微水肿。对于未增强肿瘤或t2加权图像显示病灶周围明显高信号的病例，首前沿行立体定位活检。Sai Kiran等分析了41例国际卫生组织(WHO)组织病理学分级的丘脑胶质瘤患者的手术结果。34例显影明显的离散病灶，或t2加权图像边界明确的病灶，如显影模糊或缺失，均行切除。26例患者的肿瘤达到GTR或STR (EOR大于90%)，其中5例术后出现神经恶化。无围手术期死亡率。16例诊断为PA。对于弥漫性、多灶性、双丘脑、快速进展的患者，以及怀疑神经功能低下和典型MRI特征的HGG患者，均未进行手术。

　　手术入路和术中技术辅助

　　一旦计划切除丘脑胶质瘤，应根据肿瘤与邻近正常神经血管结构之间的相互关系，选择适合病变的手术轨迹。这些肿瘤有多种已知的治疗途径(图2)。在我们的实践中，丘脑胶质瘤主要通过后半球间经胼胝体入路。但是，应根据每个病例的解剖-病变周围组织特征来选择较适合的病变轨迹。手术路径应穿越非重要脑组织，平行于主要白质束(即锥体束、视辐射、穹窿)，并考虑到皮质大血管的位置，以及术前通过三维CT或MR血管造影确定的大脑内静脉和基底静脉。

图2所示。丘脑胶质瘤的手术入路:前半球间经胼胝体入路(a)，前前额经脑室入路(b, c)，翼点经脑-岛入路；(d)经颞部经皮质入路(e)，后上经脑室入路(f)，枕部(g)或顶枕部(h)经皮质经脑室入路，后下经皮质入路；经颞中回入路(i)，后下颞下入路(j)，颞下入路(k)，枕部经幕幕入路(Poppen)，后侧入路(l)，后下颞下入路(j)，颞下入路(k)，枕脑幕前入路(Poppen)，后半球间脾旁入路(m)，对侧幕下小脑上入路(n)。

　　由于丘脑胶质瘤的手术应以实现较大的肿瘤切除和较小的术后发病率风险为目标，明确肿瘤和邻近正常神经结构之间的边界具有至关重要的意义。使用神经导航是不可缺少的。与MRI相比，术中超声(iUS)具有较低的图像分辨率，但可以提供不受脑移位影响的实时信息。如果神经导航是基于术前的影像数据，后者可能会导致明显的定位错误。Moshel等人介绍了使用圆柱形牵引器/扩张器(直径2厘米)立体定向切除丘脑胶质瘤的技术，这在手术通路中提供了较小的脑脊液(CSF)损失，并可能增加神经导航的准确性。另一方面，术中MRI (iMRI)的使用减少(但不完全消除)脑脊液漏和肿瘤切除导致的脑转移的负面影响，也可能对及时识别残留肿瘤有帮助。特别是，高场iMRI允许在手术中获得DTI和束造影，这是常规轴向T2加权图像的重要辅助，可避免损伤PLIC或Meyer环路。此外，较近描述的概率束造影技术能够根据丘脑核的皮质连接识别丘脑核，这可能有助于在肿瘤切除过程中保存移位或压缩的正常丘脑结构。使用这种方法，Kis等人获得了一个部分切除和四个STR的丘脑胶质瘤(包括 GBM);术后无患者出现神经功能恶化，3例患者原有症状好转。较后，使用5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)的荧光引导手术可用于高级别病例，以明确识别肿瘤组织。

　　综合运动诱发电位(MEP)和/或体感诱发电位(SSEP)的神经生理监测，以及直接电刺激皮层和皮层下术中脑标测(DES)，可能进一步提高运动纤维识别的准确性。通过侧脑室入路的丘脑大肿瘤监测脑干听觉诱发电位(BAEP)，通过幕下小脑上径路入路的内侧小肿瘤监测眼外肌肌电图(EMG)对功能保存也很重要。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1159/000464396