2018INC国际神经外科教授年会巴教授演讲回顾|脑干胶质瘤手术治疗要点-INC国际神经外科医生集团

　　“So it's time to talk about brainstem”，如果说神经外科是医学领域的喜马拉雅山脉，那脑干则是神外领域的珠穆朗玛峰，全国际能够顺利进行脑干肿瘤切除手术的神外主刀医生寥寥可数，而巴教授更是其中的佼佼者。

巴教授演讲

　　2018年INC国际神经外科医生集团主办的国际神经外科顾问团（WANG）年度峰会在上海举行，INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国INI国际神经学研究所Helmut Bertalanffy（汉莫特·巴特朗菲）跟中国神经外科医生交流了来自德国汉诺威国际神经科学研究所(INI)几十年脑干手术的经验，其中不乏一些具启发意义的少见病例。

　　脑干，约相当于大拇指大小，仅占全部脑的小部分，但它有着生命悠关的重要性。在结构上，脑干居于脑的“中心”，上擎大脑，背负小脑，下连着脊髓，担负着小脑、脊髓与大脑的相互联系，同时是除嗅神经和视神经之外全部脑神经的出入处。

　　脑干是生命的基本中枢所在，如呼吸中枢、心跳中枢、睡眼中枢及意识中枢等均位于脑干。因此，脑干是神经系统的中心枢纽。脑干一旦有病变，如脑干出血，往往症状严重，引起四肢瘫痪、不能吞咽，眼球固定等，严重者呼吸停止，需用呼吸机维持生命，有时病情危急时，来不及抢救而呼吸、心跳停止死亡。因此，在现代神经外科中长期认为脑干上长病是不能手术的，被称为“手术禁区”。

　　脑干肿瘤手术治疗要点

　　2018INC国际神经外科教授年会

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　　巴教授“脑干肿瘤手术治疗要求”课题讲解记录

　　在脑干病变，Helmut Bertalanffy教授是集大成者，在颅底手术领域，他同样是重要的先驱和人物。作为国际神经外科联合会（WFNS）教育委员会现任主席，国际神经外科联合会（WFNS）提名委员会前任主席，国际神经外科学院创始会员。在具有手术指征的情况下，需要主刀医生选择正确的入路和方式以较大水平的暴露病变区域。Bertalanffy教授擅长在颅底和脑内深层病变区域实施显微外科手术，而不损伤周围健康的脑组织，例如手术难度大的脑干部位。每位患者都有着独特的解剖学条件，Bertalanffy教授会根据每位患者的实际情况定制手术方案和干预措施，以实施高质量的显微手术。

　　脑干胶质瘤病理类型有哪些？

　　脑干如人拇指头大小，包括延髓、脑桥、中脑三部分，含有各种运动、感觉神经核团，解剖关系复杂，是人体是呼吸循环中枢所在，其中任一部位发生病变(如肿瘤、损伤、血管异常、代谢性改变等)统称为脑干病变。巴教授总结了脑干胶质瘤手术案例（数据截止至2018年），其中主要以低级别胶质瘤为主，例如毛细胞型星形细胞瘤，手术全切后预后生存期好。

　　其中也不乏胶质母细胞瘤等高级别胶质瘤手术，巴教授在演讲中交流了一例34岁男性较大胶质母细胞瘤患者手术后获得长期生存的案例。

　　脑干病变的手术入路

　　医学上对于脑干肿瘤的定义为发生在中脑、桥脑和延髓的肿瘤，包括胶质瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤、血管网织细胞瘤，亦有转移瘤、结核瘤等，不同肿瘤良恶性程度不同，也各自有其不同的好发部位及生长方式，根据肿瘤侵及范围和程度不同，临床表现也都不一样，常表现为头痛、呕吐、复视、头晕、走路不稳、肢体瘫痪、吞咽困难甚至昏迷等不同程度的症状，往往症状越重，病情变化越快，常预示着病情预后不好。

　　中脑肿瘤手术入路

　　中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉以及听觉的反射中枢。全部大脑皮层与脊髓间的上行及下行神经通路都经过中脑，同时，中脑通过白质与其他中枢神经系统的分部相联系，中脑的病变治疗难度大，难以手术，手术风险较大。

　　小小的中脑位处大脑深处，手术入路的选择对中脑病变手术仍至关重要。临床常见脑干病变术后发生严重的并发症，有些是可以通过改进手术入路而避免并且达到较好的肿瘤切除效果。合理的选择个体化手术入路治疗脑干病变至关重要，这就需要术者对脑干的解剖基础、肿瘤生长特点有深入了解以及拥有丰富的各种手术入路成功经验。

　　脑干中脑海绵状血管瘤手术入路，包括前纵裂入路、眶颧经外侧裂池入路、颞下入路、小脑上入路、枕骨经天幕入路等

　　桥脑肿瘤手术入路

　　脑桥是脑干重要组成部分，是大脑下行神经纤维传导的通路，也是躯体感觉上行的传导通路。手术中一旦有失，较有可能伤及到神经功能。而脑干脑桥出血是神经内外科的危重急症，脑桥出血量少时，表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、四肢瘫痪；出血量大时，患者很快出现意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、呼吸障碍、高热，常可在48小时内死亡。

　　INC德国巴特朗菲教授根据脑干的解剖及病变的复杂关系总结的手术入路，可选择经髓帆入路、经桥脑臂入路、远外侧入路、小脑上外侧入路、颞下经天幕入路，具体的手术入路要根据每个患者的具体情况及主刀医生的医学知识及经验而具体制定

　　延髓肿瘤手术入路

　　拇指大小的脑干，却是人的生命中枢，掌控心跳、呼吸和运动等关键功能，脑干延髓更是神经高度密集区，其内含有心跳、呼吸、消化等基本生命中枢。延髓解剖关系复杂、位置深，切除肿瘤时手术入路需要穿过颅骨，避开颅底动脉、静脉窦、颅神经等，手术难度很高，术中操作稍有不慎，患者就可能出现心跳呼吸异常，术后无法自主呼吸、长期昏迷或植物状态需长期住ICU，甚至导致死亡，造成无可挽救的局面，因此，延髓肿瘤手术及手术主刀的选择尤为重要。

　　巴特朗菲教授总结了临床上遇到的不同性质的延髓胶质瘤，并区分了4种不同的类型。其中，13个肿瘤局限于脑干下部，其他病变在外生性生长，9个肿瘤主要生长在外侧，8个肿瘤向下方延伸从延髓进入脊髓。

　 MRI显示不同性质的延髓肿瘤的经典生长位置，其中，aA为间变性星形细胞瘤，GBM为胶质母细胞瘤，PA为淋巴细胞性星形细胞瘤。

　　延髓海绵状血管瘤的生长形态特点不同，手术入路选择不同

　　脑干延髓海绵状血管瘤的手术入路依据肿瘤具体形态特点可以选择不同入路

　　对于累及延髓的海绵状血管瘤，可采用不同的手术入路。不同的手术入路能够到达的区域也不同，乙状窦后入路能够到达延髄外侧区、延髄后正中沟、延髓前外側沟；远外侧入路能够到达延髓外侧区、橄榄核区、延髄后正中沟、延髄前外侧沟；迷路后入路能够到达延髄外侧区、橄榄核区、延髓后正中沟、延髄前外例沟。通常，延髓不同部位所使用的手术入路也不同，其中包括远外侧（用于延髓外侧或前外侧部分或桥-延髓交界处的病变）、乙状窦后（对于位于外侧或前外侧的桥延髓交界处的病变）和帆膜入路（用于延髓后侧的病变）。然而，脑干的正常解剖结构可能由于海绵状血管瘤的介入而被压缩或移位。因此，综合评估术前影像检查、术中神经导航和细胞核定位可能有助于确定顺利的入路点。

　　术中神经电生理监测的重要性

　　脑干手术中，一些国际前沿的手术设备和相关器械关键，比如术中神经导航、术中神经电生理监测、术中磁共振（iMRI）等的辅助应用将对神经外科手术效果帮助较大。

　　以术中磁共振成像为例，术中磁共振成像iMRI则能在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置，实现”术中实时成像“，从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图，这样就可以准确地指导手术过程了。这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被准确地定位，进而被切除，神经功能将得到较大水平的保护。

　　提问环节

　　提问环节，Helmut Bertalanffy教授跟大家交流了自己的一些手术技巧，并与中国神经外科医生进行讨论。

　　巴教授解答中国神外医生关于脑干海绵状血管瘤合并静脉畸形相关疑惑

　　“我以前的学生和现在德国埃森大学的教授，他们有7特斯拉磁共振成像，如果你用7特斯拉的MRI检查全部海绵状瘤患者，你会发现几乎全部的海绵状瘤都有相关的静脉畸形，但是静脉畸形有时会很小，所以在常规的核磁共振成像中看不到，特别是在低场强钟，有时可能是3特斯拉，但7特斯拉是的，有时它们真的很大，然后你可以在增强的图像中看到它们，静脉畸形有几个分支，它有一个主静脉，一个主主干，很多情况下只有一个分支与海绵状瘤相关，偶意思其他分支供血于正常大脑，可以选择一个与海绵状血管瘤有关的静脉，其他的不要凝结，因为他们会停止脑干供血，一旦凝结就会陷入麻烦，在脑干海绵状血管瘤中确实会有这个问题。但是我曾看到过丑陋的左侧岛下海绵状血管瘤，海绵状血管瘤被静脉畸形所覆盖，但是大脑有时大脑会出现严重的肿胀，有时甚至会出现血肿，所以要小心静脉畸形。”

　　在一位学员抛砖引玉后，Helmut Bertalanffy教授慷慨激昂地交流了自己手术原则：任何操作，需确定患者全切的顺利，99%都是不可接受的，不能操作的手术是不会开始的！其无出其右的手术技术令中国神经外科医生连连叹服。

　　INC之德国Helmut Bertalanffy（汉莫特·巴特朗菲）教授作为脑干肿瘤手术中的佼佼者，擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例上千台，以高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。

　　由于在血管神经外科，脑干病变及颅底手术中的学术贡献，Bertalanffy教授以演讲嘉宾身份出席了400多场国际会议。他也担任Neurosurgical Review主编达12年之久，同时他也是一些国际神经外科杂志的评论家。他以作者或合著者身份在各大国际学术杂志上发表了150多篇⽂章，为医学教科书贡献了50多篇书籍章节。

　　巴教授40年前就开始脑干解剖等基础研究

　　而作为世颅底手术教授，巴教授更是拥有着丰富的成功手术经验，专注脑干、颅底等复杂手术30多年、上千台成功脑干手术记录：包括800台脑干胶质瘤成功案例、300台脑干海绵状血管瘤成功案例等，大部分脑干肿瘤手术患者，术后ICU观察一天，气管插管不超过1天，术后少有肢体瘫痪、颅神经损伤急需呼吸机支持、长期卧床的患者，这无疑是成功的高难度手术较直接合适的证明。除了脑干，其他神经外科疑难的位置，如颅底、功能区、颅颈交界处、脊髓等也拥有众多成功手术病例，近几年他还为中国的患者进行了多台成功的疑难手术。

　　技术高超，40多个国家及地区的患者慕名求诊手术：因为巴教授的杰出手术能力，曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国INI国际神经科学中心。来自国际各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊，大部分病例为当地无法手术的高度疑难病例。