残余或复发性非功能性垂体瘤如何治疗？-INC国际神经外科医生集团

　　问：残余或复发性非功能性垂体瘤如何治疗？

　　答：美国巴罗神经学研究所，加州大学旧金山分校神经外科一项关于残余或复发性非功能性垂体瘤的治疗研究表明，尽管显微外科和内窥镜技术有所进步，但一些非功能性垂体瘤（NFPAs）可能难以治愈。一些NFPAs患者可能出现肿瘤复发或不完全切除，这些NFPAs的管理策略仍不清楚。

　　垂体瘤是相对常见的肿瘤，事实上，它们在一般人群中占10％-27％。非功能性垂体瘤（NFPAs）不会分泌垂体激素，但它们可能表现出一种或多种激素的免疫组化阳性。NFPAs占全部垂体瘤的约三分之一。大多数NFPA由于对邻近结构（例如视神经装置，正常脑垂体或秆）或穿过海绵窦的颅神经的质量效应而表现出症状。从历史上看，许多NFPA被诊断为大腺瘤。然而，部分随着诸如MRI的神经成像模式的增加，非功能性模式也可以偶然发现并被诊断为微腺瘤。

　　垂体瘤代表了神经外科医生需应对的具有挑战性的临床实体。手术切除，通常通过经蝶窦入路，是NFPAs的前期治疗。然而，仅通过手术治疗一些NFPA很难治愈。许多垂体瘤患者可发生肿瘤复发或不完全切除。近一个世纪前，HarveyCushing意识到显微外科手术治疗垂体瘤的局限性。库欣和他的同事使用镭射弹进行单次聚焦辐射治疗垂体瘤。此后，神经外科医生和放射肿瘤学家采用重复切除或电离辐射来治疗复发或残留垂体瘤的患者。

　　在此项研究中，作者批判性地评估数据，以支持二次显微手术切除，立体定向放射外科（SRS），立体定向放射治疗（SRT）和分次放射治疗（XRT）的选择。

　　再次手术

　　尽管一些研究已经评估了单独手术的长期结果作为NFPAs的确定性治疗，但是在切除术后10年内，初始切除术后的复发率已经高达44％-75％。患有海绵窦侵犯，肿瘤残留较大和鞍外位置（即海绵窦侵犯）的患者更可能表现出肿瘤再生。预示肿瘤控制更有利的因素是肿瘤残留较小且年龄较大的因素。因此，对于倾向于生长的残留NFA，建议进行辅助治疗，重复手术，SRS或放射治疗。

　　因此，对于那些有较大的症状残留或复发性肿瘤（即视神经压迫性神经病变，其他颅神经功能障碍或脑积水）的患者，重复切除NFPA似乎是合理的。特定手术方法的使用取决于残留/复发肿瘤的位置。内镜方法减少了住院时间（III类证据），与显微镜方法相比，围手术期发病率和患者不适。然而，有一份报告表明采用与初始切除术中使用的方法不同的方法可能有助于残余/复发NFPA的总体切除。类似地，一些研究表明一些前沿的外科技术，例如神经电生理监测，术中MRI等，以减少不完全切除率。

　　立体定向放射外科治疗残余/复发性非功能性垂体瘤

　　SRS向目标提供精确聚焦和高剂量的电离辐射，同时保留周围可观辐射的结构。总体而言，具有SRS的NFPAs的肿瘤控制在83％至100％之间变化。在Picozzi等人的病例对照（即II级）研究中，放射外科手术治疗的NFA患者的3年无进展生存率为89.8％，而未治疗的NFA患者为51.1％。在迄今为止规模较大的研究中，Sheehan等分别证实了3年，5年，8年和10年无进展生存率分别为98％，95％，91％和85％。腺瘤体小的患者更可能表现出SRS后肿瘤控制。

　　对于SRS后的并发症，垂体功能低下是放射外科治疗对NFA较常发生的意外副作用。在确定的系列中，垂体机能减退的比例在0％至39％之间。放射外科手术的二个较常见的副作用是颅神经病变。视神经功能障碍从0％到12.8％不等。涉及颅神经III，IV和VI的其他缺陷在0％至13.7％之间变化。在已确定的研究中，没有从NFPA的SRS中发现辐射诱发的瘤形成或脑缺血的病例。

　　分次放射治疗残余/复发性非功能性垂体瘤

　　在研究中，XRT或SRT后的肿瘤控制在74％至100％之间变化。在一项包含120名患者的大型和长期研究中，平均随访时间为108个月，XRT后10年，20年和30年的无进展生存率分别为87.5％，77.6％和64.7％。在由Woollons等人的研究中，在72例64个月随访和表示II类证据，放射治疗导致74％的病人的肿瘤控制相比，54％的在垂体瘤的患者不治疗与XRT。在Park等人的另一项研究中，与单独观察相比，57例早期XRT导致肿瘤控制的好转。

　　对于XRT和SRT后的并发症，直接的副作用可能包括恶心和一些疲劳。这些症状通常是轻微的，但在放射治疗后可持续1至2个月。在XRT和SRT之后，也可以在入口处脱发，减少味道和减少嗅觉。与SRS相似，XRT和SRT后较常见的副作用是放射性垂体功能低下。符合纳入标准的研究中的垂体功能低下症范围为0％至88％。使用常规剂量和分级方案，XRT对视觉通路的辐射诱导损伤率为1％至5％。还描述了少见的放射诱导的肿瘤形成（例如，鞍旁纤维肉瘤），颈动脉狭窄的脑缺血和神经心理学或认知改变。认知变化的风险是未来调查的一个重要领域，理想情况是将XRT与SRS进行比较，如本手稿末尾所述。Langsenlehner等人在该系列研究中发现放射治疗后的脑血管并发症为4.5％。在Breen的前120名患者系列中，1.7％的患者发生了放射性肿瘤。

　　比较重复切除，立体定向放射外科和放射治疗

　　对于复发/残留NFPAs，没有重复切除，XRT和SRS的I类比较。外科手术通常用于那些腺瘤较大的患者，需要缓解肿块效应。患者偏好和适合重复手术也会自然影响重复切除的决定。

　　结论

　　对于残留或复发NFPA的患者，可以通过放射实现长期肿瘤控制，其方式包括SRS，SRT，IMRT，PBRT或XRT。对于具有已知残留腺瘤的患者，放射学进展迹象使得更有说服力的理由来对腺瘤进行调解和退缩。对于年轻患者或具有可归因于进展的症状的患者的环境中的进展的放射学迹象应当被认为对于干预更加强烈。

　　延迟垂体功能低下是SRS，SRT，IMRT，PBRT或XRT后较常见的并发症。SRS，SRT，IMRT，PBRT和XRT之后的其他严重并发症很少见。残留或复发的NFPAs患者接受重复切除，SRS，SRT，IMRT，PBRT或XRT的患者应进行长期随访。

　　未来研究

　　先前切除后SRS或XRT的时机需要进一步调查。

　　虽然放射外科和放射治疗很少用作NFPAs患者的前期治疗，但有关初始SRS作为NFPA管理的有利但有限的报告。有必要进一步评估这种治疗方法。

　　同样，多层次放射外科手术对NFPAs的作用，特别是那些体大或与临界结构接近的放射外科手术，已在有限的出版物中进行了探讨。应探索更佳剂量和分级方案，特别是对于NFPAs的SRS。

　　SRS和XRT在垂体瘤患者中的神经认知效应值得进一步研究，使用经过验证的神经认知测试和适当的评估间隔。