儿童神经学：颈髓脑干肿瘤的间脑综合征样表现

　　间脑综合征是一种少见的临床表现，传统上包括严重的发育障碍、眼球震颤和运动过度，继发于典型的位于下丘脑及其附近的颅内肿瘤。然而，其临床表现是多种多样的，往往导致诊断延迟，可能恶化预后。

　　INC国际神经外科顾问团成员教授、国际神经外科学院前主席、加拿大多伦多大学儿童医院（SickKids）脑瘤研究中心主席James T. Rutka教授在其《Child Neurology: Diencephalic syndrome-like presentation of a cervicomedullary brainstem tumor》病例报告描述了后颅窝肿瘤的非典型表现，其特征令人想起间脑综合征，这在以前的文献中没有报道过。我们报告一个21个月大的女孩，她患有颈延髓性脑干星形细胞瘤，表现为运动发育迟缓、生长速度减慢和震颤。间脑综合征患者经常报告的神经症状不存在，但存在严重的发育障碍。这个病例扩大了间脑综合征的病因鉴别诊断，除了传统的下丘脑区域肿瘤定位。这个病例促使医生在鉴别诊断有或没有间脑综合征典型特征的难治性发育不良儿童时，考虑中枢神经系统的过程，这些儿童的病因不能通过常规检查确定，因为它在决定预后和治疗方面很重要。

　　患者出生于妊娠36周，无并发症。出生体重是2.04公斤，身高是46厘米，头围没有记录。她在6个月大之前一直用母乳和配方奶喂养，然后过渡到固体食物，那时她的体重是5.4公斤。在此期间，她出现反复呕吐，抗反流药物的反应很小。她还得了慢性咳嗽。她6个月大后体重增加趋于平稳。她在11个月时被咨询到FTT诊所，体重5.95公斤，身高68厘米，头围44厘米。17个月左右，她在睡觉时出现吸气性喘鸣。增加热量摄入未成功，并且在18个月时开始进行鼻饲（NG）喂养。尽管注射了NG，她仍然每天呕吐。氯化汗、腹腔检查、甲状腺功能测试、免疫球蛋白、内窥镜、胃排空研究和喉镜检查均未发现任何异常诊断。21个月时，病人住院接受进一步调查。她的体重为6.5公斤，身长71厘米，都明显低于3个百分位。从5个月和12个月以来，她的体重和身高分别低于3d百分位数。她的头围为46.5厘米，与之前的数值相比稳定增长. 父母的身高分别是160厘米和175厘米。发展回顾显示大运动迟缓。患者在10个月时爬行，12个月左右巡游，21个月时无法独自行走。经过检查，她性格敏感。她消瘦，无畸形，头发稀疏，颅神经完整，无眼球震颤。眼底镜检查结果正常。周围轻度张力减退，对称性，反射31个，足底反射下降。没有测量障碍。咨询了患者的神经系统发育延迟的病因。脑部核磁共振成像显示脊髓背侧有外生性病变，大小为3.8 cm，伴有继发性梗阻性脑积水。紧急神经外科咨询后肿瘤部分切除。病理学结果为颈髓毛细胞星形细胞瘤，免疫组化分析显示BRAF V600E和p53突变均为阴性。荧光原位杂交7q34串联复制检测BRAF-KIAA1549融合也正常。随后，患者开始接受长春碱化疗。手术切除前，患者随机生长激素（GH）水平为1.4 mg/L（正常），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）为62.0 mg/L（正常）。因为手术很紧急，所以没有进行生长激素刺激的研究。由于患者刚刚完成了70周的化疗方案，所以还没有进行术后生长激素的研究。切除术后，病人继续需要胃饲而无呕吐，较后插入胃造瘘管以满足营养需求。她在大运动发育方面取得了的进步，但仍然表现出延迟。她在2岁生日后不久就在别人的帮助下行走，在2.5岁可以独自行走。术后16个月核磁共振成像显示肿瘤大小为2.4-2.8-2.4厘米。术后3个月体重为14.89公斤（10个月），体重为10位。由于右声带麻痹和肿瘤缩小，她的喘鸣明显好转。

　　T2加权液体衰减反转恢复（FLAIR）轴位（A）、T1加权矢状位（B）、冠状位（C）和对比后矢状位（D）图像显示一个起源于延髓背侧的外生性肿瘤，代表毛细胞性星形细胞瘤。肿瘤T1低信号，T2 FLAIR高信号，不均匀强化，导致梗阻性脑积水并脑室周围水肿。

　　间脑综合征的确切发病率尚不清楚。在SickKids的三级护理中心，在过去15年中只有9例病例被记录。根据对72例患者的回顾，症状出现的平均年龄为6.2个月。然而，诊断经常被延迟，平均诊断年龄为23个月（范围4-56个月）。各种临床表现都与间脑综合征（DS）有关，但FTT、眼球震颤和运动过度被认为是具启发性的。然而，较近的一项研究表明，只有5/9的患者有眼球震颤，3/9的患者有运动过度。除了FTT和反复呕吐外，我们的患者没有以前报告的神经精神症状，这使得间脑综合征的诊断尤为突出和具有挑战性的。通常，DS是由位于间脑的肿瘤引起的，包括视神经和下丘脑星形细胞瘤。然而，大约9%的肿瘤位于其他部位，包括后颅窝和下丘脑前部。后颅窝肿瘤由于临床表现上的明显重叠，常被归为DS组。在一组病例中，67例中有6例位于后颅窝。例均有呕吐症状，前颅窝组为35/61例。眼球震颤、视神经萎缩和震颤在前颅窝组更为常见，而FTT、多动和苍白在两组中相同。临床假设是后颅窝肿瘤可能干扰蓝斑和四脑室，后颅窝肿瘤的FTT不能解释为呕吐或进食量减少，但与下颅神经麻痹、吞咽困难或反射缺失有关。

　　据悉，James T. Rutka教授是国际公认的小儿神经外科教授，他曾任国际神经外科学院前主席、美国神经外科学会、目前在担任国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编，现在同时也是INC国际神经外科顾问团的教授。Rutka教授所在的加拿大多伦多儿童医院(SickKids)建院于1875年，具有140多年历史，是儿童医院，也是加拿大六大自立儿童医院之一。SickKids的Arthur与Sonia Labatt脑瘤研究中心是加拿大较大的颅脑疾病研究基地，Rutka教授目前是该脑瘤研究中心的带头人。来自国际各地不计其数的脑瘤及癫痫儿童曾在这里获得了更佳的救治。

　　原文链接：<https://www.sci-hub.ren/10.1212/wnl.0000000000003351>

• 文章标题：儿童神经学：颈髓脑干肿瘤的间脑综合征样表现
• 更新时间：2020-09-03 15:43:55