基底动脉末端与大脑后动脉瘤的外科治疗-INC国际神经外科医生集团

　　直到较近,神经外科医师才能像处理颈动脉系统一样,顺利地对椎基底动脉循环的动脉瘤进行治疗其中的原因很多。由后循环引起的动脉瘤相对少见几乎少于全部动脉瘤的15%,这就使医生们很少有机会获得处理小脑与脑干这一有限空间的动脉瘤所必要的经验与信心。早期常规椎动脉造影的不成熟,仅使少部分病变得以诊断,多数要待病变较大,表现为肿瘤时,才得以诊断。1950年以前, Dandy、Tonnis、Falconer、Poppen和Logue遇到几例性质不明的较大占位性病变,并证实是有血栓形成的动脉瘤采用近端结扎血管的方法处理。Schwartz是直接处理桥脑小脑角动脉瘤的一人。他对控制出血以及孤立在脑桥中的动脉瘤的描述,值得复习。是当时手术没有放大设备,动脉瘤夹粗糙,器械也较为落后。但病人预后很好。

　　Dake在较初处理4例椎基底动脉分叉处动脉瘤患者的经验报告中,对后循环动脉瘤的手术治疗价值及顺利性表示了怀疑。当时报告的47例病例中,14例经椎动脉结扎进行间接治疗。其余约有一半是起源于椎或基底动脉远端分支的周围动脉瘤。10例起源于基底动脉分叉处,从技术上无法达到。不足半数的动脉瘤可夹闭,其余采用包裹。Jamieson直接手术治疗椎基底系统19例动脉瘤,但在他的报告摘要中却强调结果令他失望。10名患者死亡,仅四名可以恢复工作。虽然Dake在1965年报告的基底动脉干动脉瘤的治疗中,提出了乐观的证据,但对如何顺利治疗基底动脉动脉瘤仍不明朗。前7例基底动脉末端动脉瘤的病人预后不好,其中4例死亡,1例重残只有2例恢复正常生活。这时Drake才注意到辨认和保护基底动脉末端小穿支血管和大脑后动脉近端的重要性。很明显,这些小动脉对于丘脑下部、中脑、脑桥的灌注是重要的,但它们常与动脉瘤囊的后壁粘连,并经常被陈旧性出血或粘连所包裹。因此在有限的暴露空间内很难辨认。

　　此时,神经外科技术发生了较大的发展。手术显微镜、新型的精制动脉瘤夹、现代神经麻醉以及控制性低血压等技术的共同发展,使病人愈后明显好转1968年,Dake又报告了另12个病例,没有手术直接死亡,其中10例预后好。在过去的25年中,我们已处理的椎基底动脉系统动脉瘤病例超过1750例(其中1286例位于基底动脉末端或大脑后动脉),其结果可与前循环动脉瘤的治疗结果相比美。预后较差的病例几乎完全是较大动脉瘤或那些术前状况较差者。

　　随着经验的增加和神经放射、神经麻醉技术的进步,椎基底动脉系统动脉瘤的手术技巧不断提高,手术效果愈来愈好。目前已经可以手术治疗椎基底动脉动脉瘤,并且已经获得了与前循环动脉瘤同样的治疗效果。对于此前的950例小的后循环动脉瘤,我们的手术死亡率(术后90天内死亡)为3.6%,其中包括我们初期的病例和一些情况很差的病例。较大动脉瘤手术的风险和并发症与其大小成正相关,但即使是这样,我们进行手术的1750多例患者的术后预后达到优或良的比例为83.9%,总的手术死亡率为6.6%,总的手术致残率为9.6%。对于后循环动脉瘤,无论大小,基底动脉分叉部位是较危险的区域,其主要原因可能是由于P1穿支的破裂或阻塞和基底动脉末端由于瘤夹或脱落硬化斑块造成的阻塞。对于每个病例,术者需熟悉此区域的解剖并准确和正确地使用动脉瘤夹。如果具备了比较丰富的手术经验和神经麻醉学知识,多数的椎基底动脉的囊状动脉瘤可进行手术治疗。

　　颅内动脉瘤的破裂所导致出血的直接影响及其继发的脑缺血,仍是造成死亡和致残的主要原因。使用前面所述的方法,椎基底动脉系统未破裂动脉瘤的手术治疗风险率不超过2.5%。不论蛛网膜下腔出血治疗在麻醉、手术和药物方面如何进步,其疗效都无法和这些致命的动脉瘤破裂以前的疗效相比。