海绵窦内颈动脉瘤怎么治？

　　在过去的几年里，随着放射和显微外科技术的进步，海绵状动脉瘤的治疗已经从单纯的颈内动脉瘤结扎发展到更细致的手术，包括血管内(可分离的球囊或线圈栓塞)23,60或外科治疗(直接夹闭或母血管夹闭重建，动脉瘤缝术，或旁路移植术后的动脉瘤夹闭)。

图示：(A)术前侧位血管造影显示右侧海绵体颈内动脉较大动脉瘤(病例5)，患者表现为进行性头痛、眼麻痹和面部麻木。术后(B)侧位和(C)前后位血管造影显示成功夹闭动脉瘤。

　　历史上，这些病变都是通过脑血管造影确诊的;然而，这种成像方式在这一人群中的缺点值得讨论。在眼动脉起源于海绵体内的患者中，海绵体外ICA动脉瘤可能被错误地定位为起源于海绵体内。脑血管造影可能会低估带有腔内血栓的动脉瘤的大小。部分血栓形成的囊状动脉瘤由于其蛇形管腔可能会被误诊为梭形动脉瘤，而完全血栓形成的动脉瘤在血管造影上可能无法显示。计算机断层扫描(CT)和磁共振(MR)成像都可以用来确定部分或全部血栓栓塞动脉瘤的真实大小。磁共振成像能更好地显示动脉瘤的硬膜内延伸。CT扫描能更好地显示急性破裂患者蛛网膜下腔和/或脑出血;此外，CT骨扫描算法显示了有大或较大动脉瘤的患者的骨侵蚀或骨重塑。

　　如果将动脉瘤从循环中清除，同时保持母血管及其分支的正常血流，则治疗被认为是理想的。这些要求较好通过将夹子直接穿过动脉瘤颈来实现。然而，直接暴露和夹闭这些动脉瘤的手术治疗是一个较大的挑战，因为ICA与海绵状窦内的三至六脑神经关系密切，而且有海绵状窦出血的风险。海绵窦区域重要的神经血管结构的解剖关系是复杂的，详细的解剖学知识对于顺利的手术入路是至关重要的。

　　三角形和进入路线

　　一些三角间隙被描述为顺利进入海绵窦的手术通道。这些三角形包括视神经和动眼神经之间的空间(前内三角形)，锁骨上ICA和动眼神经孔之间的空间(内三角形或Hakuba’s三角)，动眼神经和滑车神经之间(旁三角形)，滑车神经和三叉神经一段之间(外侧或帕金森三角)，三叉神经一段和二段之间(前外侧或穆兰三角)，或者在三叉神经的二和三部分之间(侧三角)。为了暴露的岩石的部分颈动脉(C3段),骨区域有界的大表面坚硬的神经,三叉神经的三部门,和一个任意行棘孔和弓状隆起的坚硬的骨头(后外侧的或Glasscock三角形论文)可能是钻了。

　　直接手术和动脉瘤夹闭

　　帕金森在1965年报道了较初的手术入路后，海绵窦内病变的直接手术入路迅速好转。该技术需要低温停止循环，这提供了一个无血的外科领域，便于容易地剥离ICA和颅神经。然而，这项技术具有与完全肝素化、深度低温、体外循环和心脏骤停相关的固有风险。

　　为了直接攻击海绵窦而不需要特别的措施，如低温循环停止，Dolenc使用了三种不同的途径:翼点、颞下和岩点入路。在硬膜外切除小蝶翼、眶顶、前斜突和视神经管顶，显露海绵窦。或者，镰状韧带可在硬膜内切开，随后钻孔前斜突。动脉控制是通过将ICA的岩状部分钻出其骨管的近端(当计划进行C5至C3分流术时)，并在蛛网膜下腔暴露ICA的pracoid上部分来实现的。颅神经，包括动眼神经、滑车神经和三叉神经一段，在海绵窦进入前从后向前分离并活动。因此，这种方法降低了损伤这些神经的风险。该方法的其他优点包括在同一手术区域内更好地控制ICA的近端和远端，以及逐渐和渐进地控制海绵窦出血。然而，主要缺点是需要显着的脑回缩来暴露海绵窦和岩状ICA。其他潜在的并发症是泪腺功能的丧失和暂时性或长期性面神经麻痹，分别是由于岩浅神经损伤或牵拉造成的。半圆形管损伤(导致听力损失)，三叉神经，或在岩石骨钻孔和切割时的ICA也有可能。

　　在本研究中，五位接受直接夹闭手术的患者的整体效果优于其他手术的结果。在某些情况下，可以通过以下辅助手段夹住初检似乎不可能夹住的动脉瘤:深度低血压伴低温循环停止、暂时近端闭塞、动脉瘤减压或动脉瘤缝术。对于大多数患者来说，没有其他计划的术中辅助装置的深度低血压并不理想，如果术前神经和心血管功能受到损害，应避免深度低血压。虽然低温循环停止对某些患者有风险，但对某些特定患者的疑难动脉瘤的治疗可能是一种有用的辅助治疗。我们发现，在可控的情况下，ICA的暂时闭塞有助于动脉瘤剥离和夹夹应用。

　　ICA捕获/闭塞和血管重建

　　某些动脉瘤可能不适合夹闭，原因有以下几个:体积大、颈部不独自、ICA壁或动脉瘤本身存在钙化或粥样斑块，或其他手术或技术限制。治疗这种“不能夹住”的动脉瘤的替代手术方法包括近端血管闭塞、夹住或切除。牺牲母血管的技术与随后的血流动力学损害和缺血性并发症的风险相关。因此，我们认为，顺利治疗“不可夹闭”动脉瘤的近端血管结扎或闭塞需要血管重建术来维持血流到相关区域，并防止缺血性并发症。许多报告显示，在动脉瘤闭塞和血管重建术的患者中，总体效果良好。在本系列的16例患者中，有14例(87.5%)获得了良好的总结果。

　　当计划对ICA进行手术闭塞时，血运重建似乎是一个合理的选择。然而，在采用这种“通用”搭桥方法以牺牲父母ica时，搭桥手术知识是必要的。为了确定哪些患者愿意或不愿意牺牲父母ICA(选择性血运重建)，Sekhar和同事使用临床球囊试验闭塞(BTO)和ICA闭塞稳定氙气/CT脑血流(CBF)研究来评估术前的脑血管储备。基于早期数据，他们制定了一项术前方案，根据低、中、高中风风险对患者进行分组。根据这些作者，耐受BTO且半球CBF仅轻度对称下降(>30 ml/100 g/min)的患者风险较低，通常不需要血运重建。耐受BTO但半球CBF不对称下降(<30 ml/100 g/min)的患者风险中等，通常需要血管重建术。在BTO期间出现神经功能障碍的患者风险很高，需要血管重建。然而，在后来的一篇文章中，同样的作者也报道了低风险患者(BTO:组I)的缺血性并发症，这些患者在技术上“通过”了BTO并接受了父子血管闭塞。

　　基于我们在颅内动脉瘤患者血运重建的经验和BTO的不可靠性，我们认为血运重建对全部患者都是合理的(即:因为在有经验的人中，与血管重建相关的发病率和死亡率相对较低。与血管重建相关的急性或迟发性卒中的发生率可能低于耐受BTO的未血管重建患者的累积风险(即，ICA牺牲的风险= BTO +血管造影+长期缺血+新生动脉瘤形成的风险)在本系列中，全部16例作为治疗的一部分的ICA闭塞患者都进行了预防性血运重建术。

　　如果认为STA-MCA旁路在ICA闭塞后提供的血流不足，则使用隐静脉移植物进行岩石- praclinoid上ICA (C5-C3)旁路。虽然在技术上要求很高，但这种类型的旁路手术比长隐静脉移植物更短，完全颅内，更不容易受伤，更有可能保持通畅。在本系列中，当正常、健康的岩质ICA不可用(2例)或吻合困难(3例)，或治疗同侧动脉瘤的对侧ICA闭塞性疾病时，采用C5-C3 ICA旁路术。

　　替代疗法

　　不可夹闭动脉瘤的患者，特别是那些不适合进行闭塞/闭塞和搭桥手术的患者，可能会接受其他形式的治疗，包括血管内治疗和动脉瘤包裹。在过去的几年里，血管内治疗发展迅速，为这些病变的治疗提供了一种可行的选择。在经过精心挑选的小颈动脉瘤患者中，线圈栓塞动脉瘤可达到较佳效果。宽颈巨型动脉瘤可以通过血管内螺旋或可分离球囊技术治疗，但阻塞母血管的风险很高。结合血管内和传统手术技术可能是一个越来越重要的策略，治疗症状海绵内ICA动脉瘤。血管内治疗在血管重建术后ICA近端闭塞/闭塞对某些海绵样动脉瘤是合适的。

　　某些复杂的动脉瘤，其壁易碎或颈部不连续，可能会形成重要的穿支或累及整个动脉周长，因而较难处理。在这种情况下，夹闭是不顺利的，血管内闭塞不能在不牺牲父动脉的情况下完成;包裹或加固动脉瘤可能是一个合理的选择有时，可以考虑部分包裹动脉瘤，以加强无法夹闭的动脉瘤硬膜内小段，或加强未夹闭的动脉瘤小段，以避免母血管扭曲或损害其分支。

　　结论

　　大多数海绵内动脉瘤不需要手术治疗，可以通过密切观察进行保守治疗。临床表现为破裂(如蛛网膜下腔出血、颈动脉海绵窦瘘管或鼻出血)或进行性增大伴或不伴颅神经缺损(如头痛、面部和眼眶疼痛、眼麻痹或视力丧失)以及无症状的动脉瘤突出到蛛网膜下腔应考虑手术处理。直接夹闭有损伤脑神经和颅内动脉的风险，因此对于硬膜内扩张的动脉瘤是保留的。大的和较大的动脉瘤局限于海绵窦较好的治疗方法是闭塞和血管旁路手术。在我们的经验中，使用间置隐静脉移植物的岩石-类丘上ICA旁路术是一种合适和有用的血管重建选择。作为一种“较后的救命措施”，只有需要治疗(例如，症状性海绵状动脉瘤、SAH、颈动脉-海绵状瘘或鼻出血)但不适合手术或选择性血管内动脉瘤闭塞的患者，才可以考虑不进行血管重建术的父代ICA闭塞

• 文章标题：海绵窦内颈动脉瘤怎么治？
• 更新时间：2021-07-27 10:46:23