小儿烟雾病的治疗究竟何去何从？

　　小儿烟雾病的治疗究竟何去何从？烟雾病是日语术语，意为烟雾，描述了双侧进行性颅内动脉病变的典型血管造影表现，其典型表现为颈内动脉远端(dICA)、中脑近端(MCA)和Willis环近端大脑前动脉。烟雾有终生中风和神经系统死亡的风险，发病高峰在儿童时期，年龄在5到10岁之间。烟雾病指的是没有并存疾病的患者，而烟雾病综合征指的是烟雾病与获得性或遗传性疾病如镰状细胞病、1型神经纤维瘤病或21型三体综合征有关的患者。烟雾病和烟雾综合征的发病率表现出地理和民族差异，烟雾病在东亚人口中占主导地位。抗血小板治疗和外科血运重建是主要的治疗手段，因为没有可用的治疗方法来减缓动脉病变的进展。

　　流行病学

　　烟雾病的发病率表现出种族差异。患病率在日本人中较高，估计为10万人中的6/10万人，男女比例接近2:1，阳性家族史占14.9%。中国的患病率约为4/10万人，无女性优势，约1.5%有阳性家族史。在北美的一项研究中，烟雾病的发病率为0.086/10万，亚裔美国人的发病率与类似。表现年龄是双模态的，高峰出现在5岁和40岁。

　　Willis环动脉远端狭窄导致狭窄远端局部脑灌注压(CPP)和脑血流(CBF)降低。来自丘脑深部操作动脉和皮纹状穿支动脉的侧支网络，来自后循环的pial侧支动脉和来自颈外动脉的经硬膜侧支动脉供应受损脑，以维持足够的CPP。CPP的降低可伴随或不伴随系统性血压代偿性升高而发生。CPP失败后可能导致皮层和皮层下缺血，临床结果为隐性或显性动脉缺血性卒中。

　　小儿烟雾病临床表现

　　虽然烟雾病在发病前通常有短暂性脑缺血发作史，但儿童期烟雾病通常是在急性脑缺血中风的背景下被诊断出来的。此外，儿童可能出现头痛、认知能力下降或其他前循环缺血症状，包括失语症、构音障碍、偏瘫和癫痫发作。伴偏瘫的头痛与偏头痛相似。较少见的表现如晕厥、视觉改变和舞蹈病也可发生。症状通常是由过度通气引起的，例如哭泣或由于低碳水化合物引起的血管收缩引起的体力消耗。烟雾病在儿童中可能具有侵袭性，这些儿童在基线时可能有更多的梗塞，在等待血管重建手术时有复发性中风，临床结果较差，包括儿童时期的神经认知障碍，这种障碍会持续到成年，即使没有中风也同样如此。无论是特发性还是综合征性，单侧烟雾常发展为双侧疾病，其中幼童更容易进展。一些儿童根据疾病特异性筛查协议被诊断，在诊断时没有症状。然而，即使较初无症状，在儿童时期也经常发生血管进展和缺血。儿童烟雾很少出现颅内出血，与成人不同，成人的临床表现主要是出血而不是缺血性中风。

　　未来的发展方向

　　1.绝佳手术时机

　　在烟雾儿童的管理中一个独特的挑战是，由于MRI成像和疾病特异性筛查方案的改进和使用，早期诊断的年龄越来越大。这导致了全部年龄组儿童烟雾病的无症状诊断。对于无症状或偶然诊断烟雾的患者，指导手术时机和类型(单侧或双侧)的具体指征尚不明确。然而,手术技术限制和并发症等问题依然困扰着神外医生。

　　2.炎症作为烟雾病的治疗靶点

　　烟雾病的发病机制和炎症的作用尚不清楚。从组织病理学上看，尽管血管壁缺乏特异性细胞炎症标志物，但在非狭窄血管中巨噬细胞和T细胞的存在提示慢性炎症可能需要抗炎药物治疗。连锁分析显示烟雾中的许多炎症基因，包括染色体3p(参与多种信号通路的蛋白质的主要位点)，它控制和调节血管生成和炎症通路53，染色体6q25与人类白细胞抗原(HLA) 相关。此外，烟雾病患者中生长因子(包括血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子- akt -1)的异常表达为烟雾病发病机制中的炎症作用提供了额外的支持，从而为潜在的治疗靶点提供了可能。

　　儿童期烟雾病的自然史越来越被人们所了解，然而我们对其发病机理的认识仍然存在的空白。由于影像学和综合症特异性筛查方案的进步，儿童在出现症状之前就被诊断出来，而且年龄更小。然而，我们的治疗方法仍然有限。未来需要合适的策略来预防、控制甚至逆转进行性狭窄闭塞性动脉病，而狭窄闭塞性动脉病是烟雾病的主要特征和病理。

　　INC之Kawashima川岛教授，是血管神经外科专家，有丰富的神经外科临床手术经验。从医至今，他已经完成超过1100例脑血管搭桥手术，900多例脑动脉瘤手术以及350多例颈动脉内膜剥脱术。Kawashima教授有着3000多例血管疾病患者的成功手术经验，通过其丰富的经验以及高超的手法，能合适的解决这些困难，提高手术结果及预后。

　　参考文献：Doi：10.1016 / j.pediatrneurol.2018.10.006

• 文章标题：小儿烟雾病的治疗究竟何去何从？
• 更新时间：2021-03-19 16:20:06