畏惧开颅的脑瘤患者也能微创手术？神经内镜手术适应症有哪些？

　　颅内腔隙的深层病理学对神经外科医生来说是一个困难的挑战。神经内镜在泌尿外科手术中的应用为各种脑室病变以及位于颅底的其他病变提供了一种现实的治疗选择。内镜技术的进步和外科器械的小型化扩大了神经内镜的应用。内镜神经外科目前的流行源于其允许在大脑深处进行合适治疗而对功能性神经组织的损害较小化的能力。

　　神经内镜手术是一种微创外科手术，其中神经外科医生通过颅骨上的小孔(大约一毛钱大小)或通过嘴或鼻子切除肿瘤。

　　神经内镜检查使神经外科医生能够:

　　·进入传统手术无法触及的大脑区域

　　·切除肿瘤时不要切割或伤害颅骨的其他部分

　　神经内镜检查是使用内镜一种小型的类似望远镜的设备，配备有高分辨率的摄像机和末端的目镜，使神经外科医生能够导航和接近肿瘤。切除肿瘤或取其样本(活组织检查)，神经外科医生将不同的器械附在内镜上，通常是末端带有镊子和剪刀的附加内镜。

　　神经内镜优势:

　　·比传统手术疼痛更少

　　·比传统手术恢复更快

　　·伤口更小

　　不同类型颅底病变的内镜手术治疗

　　(一)颅底肿瘤

　　1.垂体腺瘤：

　　(1)适应证和禁忌证：

　　①适应证：鞍内为主体的垂体腺瘤，部分瘤体可自鞍内向鞍上和(或)蝶窦内生长。部分质地较软的侵袭性垂体腺瘤，以鞍上生长为主的肿瘤，在必要时可以分二期手术，先行内镜下切除，3个月后再行二期内镜或开颅手术;

　　②相对禁忌证：鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形;侵袭性垂体腺瘤以鞍上生长为主，并向鞍旁广泛生长或呈哑铃形分叶状;肿瘤颅内部分广泛粘连、钙化、质地硬韧等。

　　(2)手术技术：根据肿瘤大小、生长方向选择经单鼻孔或双鼻孔一鼻腔一蝶窦入路(强烈，B级证据，Jean D’Haens，2009;M S Kabil，2005;Jho HD，2000，2004)。开放鞍底硬膜后，如肿瘤包膜较韧可行包膜外切除肿瘤。肿瘤包膜薄弱时可直接用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。内镜下探查瘤腔，直视下切除残余肿瘤，注意观察保护周围正常解剖结构。

　　(3)并发症：尿崩症、脑脊液鼻漏、出血(术区出血，鼻腔出血等)、电解质紊乱、垂体功能低下、颅内感染、蝶窦炎、视力下降、颈内动脉损伤等。

　　2.脊索瘤：目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的手术技术包括：经鼻腔入路，并以此为中心向周围扩展，适用于硬腭水平以上肿瘤;经口咽人路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤;内镜与显微镜结合使用，适用生长范围广泛、单一方法难以完全切除的肿瘤。

　　(1)适应证和禁忌证：

　　①适应证：内镜经鼻人路：肿瘤位于前颅窝底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的颅底中线区域(位于双侧眼眶内侧壁、海绵窦外侧壁、内听道和枕髁之间的区域)。经口咽入路：肿瘤主体位于硬腭水平以下。

　　②禁忌证：合并不宜行经鼻或经口手术的病变，如鼻腔(口腔)和鼻窦的急性炎症或鼻腔(口腔)畸形等。

　　(2)手术技术：多采用内镜经鼻腔一蝶窦一斜坡入路和经口腔入路，在逐渐扩大肿瘤暴露范围时，用高速磨钻仔细磨除深部骨性成分，如上颌窦内侧壁、蝶窦、鞍底及斜坡的骨质。

　　术中随着肿瘤的分步切除，操作空间进一步扩大。多数肿瘤侵入周围骨质，造成骨性损害，需在内镜下仔细辨认，并小心磨除，直到正常骨质。如肿瘤已侵入硬膜下，在硬膜周边的操作要格外小心。肿瘤较软，供血不丰富，轻柔分块切除即可。

　　当肿瘤硬韧，供血丰富时，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期开颅手术，以免引起难控制的出血或损伤重要结构。较大的肿瘤，颅底骨质损害范围常较大，硬膜多破损，与脑干基底动脉等重要结构关系密切，肿瘤的切除应慎重。

　　(3)手术并发症：常见手术并发症包括脑脊液漏、出血(颅内出血，鼻腔出血等)、脑神经损伤、颅内感染、颈内动脉损伤等。

　　3.颅咽管瘤：随着内镜手术技术、颅底重建技术及设备的不断进步，部分颅咽管瘤也可以采用内镜经鼻手术切除。

　　为方便描述，本标准将颅咽管瘤分为五型：鞍内型(主体位于鞍膈下方)、鞍内鞍上型(肿瘤位于鞍膈上下)、鞍上型(主体位于鞍上区域，可以突入三脑室包括鞍上三脑室外型和鞍上三脑室内外型)、鞍后型(主体向后下生长，位于脚间窝和鞍后、斜坡后)、单纯三脑室内型(完全位于三脑室内部)。

　　其中以鞍上型较为常见。适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为鞍内型、鞍内鞍上型以及部分鞍上型颅咽管瘤，不适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为三脑室型。

　　(1)适应证和禁忌证：

　　①适应证：鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型和鞍后型颅咽管瘤;

　　②相对禁忌证：肿瘤呈实质性，向鞍旁生长到颈内动脉分叉部的外侧;较大肿瘤向颅内侵袭。

　　(2)手术技术：多采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节/蝶骨平台入路。切开肿瘤包膜，放出囊液、分块切除位于视交叉下方区域垂体柄前方和侧方的瘤体;对于位于垂体柄后方瘤体，需要从垂体柄两侧通道到达切除瘤体，切除位于视交叉上方区域瘤体，切开终板，可以切除突入三脑室内瘤体。

　　对于位于垂体柄后方、突入鞍后和三脑室内的瘤体，可将垂体向后下略推移，从垂体柄两侧、视交叉下、视交叉上方等多个通道切除肿瘤。尽量完整保留垂体柄。

　　(3)并发症：脑脊液漏、神经血管损伤、垂体功能低下、出血、颅内感染等。

　　4.颅底脑膜瘤：

　　(1)嗅沟脑膜瘤：

　　①适应证和禁忌证：适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤(，C级证据，deDivitiis E，2008;Gardner PA，2008;Kassam A，2005)。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为肿瘤基底宽度到达双侧眼眶顶部中线以外的嗅沟脑膜瘤。

　　②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一筛板人路。

　　③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

　　(2)鞍结节脑膜瘤：

　　①适应证和禁忌证：适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤。禁忌证为基底延展至双侧视神经管及眶顶上方的鞍结节脑膜瘤;包裹颈内动脉及其分支的鞍结节脑膜瘤;侵入视神经管内视神经上方及外侧的鞍结节脑膜瘤。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。

　　②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节(蝶骨)平台入路。

　　③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱、鼻腔出血、鼻窦炎等。

　　(3)岩斜脑膜瘤：

　　①适应证和禁忌证：适应证：向中、下斜坡方向生长的肿瘤;目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为向鞍背上方延伸过多的肿瘤;肿瘤基底向外延伸至内听道以外区域的肿瘤。

　　②手术技术：采用经鼻腔一蝶窦一斜坡人路。

　　③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

　　(4)枕骨大孔脑膜瘤：

　　①适应证和禁忌证：适应证：沿中线向斜坡前、后方向延伸的肿瘤;目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为下较到达枢椎平面的肿瘤;肿瘤基底向外侧延伸至颈静脉孔区域的肿瘤。

　　②手术技术：采用经鼻腔一枕骨大孔入路。

　　③并发症：脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

　　5.表皮样囊肿：

　　(1)适应证和禁忌证：适应证诊断明确的肿瘤，临床症状影响生活质量;临床观察期间影像学见肿瘤明显增大。禁忌证为无临床症状或临床症状轻微。

　　(2)手术技术：

　　①显微镜下操作：通过影像学资料确定手术入路，常规开颅;显微镜下显露肿瘤包膜，切开肿瘤包膜，先切除囊内容物以减压。囊内容物大部切除后，锐性分离肿瘤包膜与周围脑组织、神经和血管的粘连;

　　②内镜下操作：根据肿瘤位置和范围可采用30。、45。、70。硬性内镜进行探察，观察显微镜下的盲区和残余肿瘤，内镜下用剥离子剥离肿瘤后用细吸引器吸出。对于粘连紧密的肿瘤囊壁，不宜勉强剥离，以免造成出血和神经功能损伤;

　　(3)并发症：无菌性脑膜炎、脑神经损伤、迟发性颅内出血、脑积水等。

　　(二)血管性疾病

　　应用内镜结合或不结合显微镜处理动脉瘤。

　　1.适应证和禁忌证：同显微手术处理动脉瘤。

　　2.手术技术：夹闭动脉瘤以前内镜可以清晰观察动脉瘤与周围血管神经关系，是深部动脉瘤手术，结合成角内镜的应用，可以帮助术者清晰地了解动脉瘤结构，显露显微镜观察的死角，以探查瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，从而减少对周围脑组织、重要神经和血管的损伤。

　　夹闭动脉瘤后可以应用内镜观察动脉瘤夹闭是否位置合适，是否存在误夹和夹闭不全。

　　早在2010年，SebastienFroelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在神经外科领域内属于提出。

　　除了以上颅底肿瘤及血管疾病外，神经内镜还适应以下颅底病变

　　·神经血管压迫综合征，包括三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等。

　　·外伤性疾病，主要针对视神经管损伤行内镜经鼻人路视神经管减压术。

　　·先天性疾病（Rathke囊肿、寰枢关节半脱位、颅底脑膜脑膨出）

　　·脑脊液鼻漏

　　神经内镜手术教授Sebastien Froelich教授

　　当前，在神经内镜经鼻蝶治疗颅底脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等方面，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席、国际神经内镜教授法国Sebastien Froelich教授尤为杰出，且有着很多突破性的进展。

　　他神经内镜“筷子手法”，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著，年纪轻轻就成了国际神外领域手术例数和成功率数一数二的专家，被同行誉为“教授”，在颅底脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等尤为为精通。他曾受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，将自己神经外科创新性技术和手术经验交流到了国际各个地区，跟随他学习、进修技术是很多年轻神经外科医生的向往。

　　Sebastien Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员，国内想要申请教授手术的患者，可联系INC国际神经外科医生集团。

　　未来，神经内镜将受益于相机和光学技术的进一步小型化、外科仪器设计的创新、新导航或机器人系统的引入、多端口内镜手术等新技术的进步,和增强的能力,以执行内镜辅助显微手术与双侧显微解剖。随着内镜仪器和前沿的手术技术,包括多端口入路的不断发展,内镜手术将从脑室内和颅底病变扩大到实质内脑损伤，神经内镜在颅内肿瘤的手术治疗将步入一个崭新的阶段。这对于畏惧开颅手术的部分神经外科疾病患者来说是新的希望。

　　相关参考资料：1、Sebastien Froelich,Helene Cebula,Christian Debry,Patrick Boyer，Anterior communicating artery aneurysm clipped via an endoscopic endonasal approach:technical note

　　2、中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识(2014版)

• 文章标题：畏惧开颅的脑瘤患者也能微创手术？神经内镜手术适应症有哪些？
• 更新时间：2020-08-11 15:25:25