脑干出血是什么原因造成的？

　　脑干出血可能是一种具有广泛症状的破坏性疾病。出血可能是由于外伤，中风潜在的血管畸形或一系列罕见疾病。CT和核磁共振成像扩大了我们对这种疾病的诊断和理解。脑干是人的生命中枢，脑干包括中脑、脑桥、延髓，脑干海绵状血管瘤是导致脑干出血，病人可出现肢体瘫痪、昏迷及生命风险。脑干出血是什么原因造成的？

　　1812年谢恩首次描述了脑干出血(谢恩1812)在对表现为昏睡和昏迷的患者的病理学研究中。1877年波德回顾了文献中报道的67例患者的发现(波德1877)。高尔指出，意识丧失不是一个基本特征，患者经常出现癫痫发作(高尔斯1893)。1900年奥本海默详细描述了脑桥出血的临床特征(奥本海默1905)。回顾了脑干出血的年代学历史(汤普森和萨尔曼1988；海恩斯和莫尔曼1993)。

　　在CT扫描时代之前，关于脑桥外脑干出血的报道很少，可能是因为这种情况很轻微，而且经常与脑干梗塞混淆。中脑和髓质出血的临床和病理描述是在引入头颅CT扫描后描述的。即使使用CT，Duret(杜蕾特)出血的检测也可能受到限制(丸红和索德2008)。CT还使人们认识到脑干出血的“良性变异”(Shuaib 1991)。

　　脑干出血原因

　　脑出血的风险随着年龄的增长而不断增加。然而，脑干出血发生在较年轻的患者组，发病率极高的患者发生在40岁至60岁之间。原发性脑干出血非常常见的原因是高血压。先前的研究已经注意到脑干出血在可卡因使用者中的较高分布，但这一风险因素与脑干出血之间的关系并不显著。

　　出血的潜在机制是继发于血管损伤，非常常见的是高血压(Dinsdale 1964)。出血导致脑干严重破坏，往往预后严重(Chen et al 2019)。年轻人在没有高血压的情况下可能会出现出血。这类病变通常继发于血管畸形(Mangiardi和Epstein 1988)。血肿通常较小，产生较轻的缺损。在许多有这种血管病变的患者中，手术清除血肿可能导致早期改善(Mangiardi和Epstein 1988;Stea等，1994年)。手术切除可防止复发。少量出血可能继发于腔隙疾病(II型腔隙)(Challa和Moody 1989)。这些患者的临床表现类似于脑干缺血性腔隙受累(Challa和Moody 1989)。脑干出血，按频率排列，见于脑桥、中脑和髓质。

　　血管畸形，主要是海绵状血管瘤和动静脉畸形(AVMs)，可以是脑干出血的次要原因。脑干出血是自发性脑干出血中死亡率极高的。他们报告的死亡率在47%到80%之间。

　　脑干出血如何治疗？外科手术是血管瘤患者一线治疗方法

　　在一项脑干出血研究中，回顾了25例急性自发性脑干出血患者的经验，以及手术与保守治疗的选择。出血继发于海绵状畸形4例，动静脉畸形3例，高渗危象11例，心肌梗死后溶栓治疗2例，不明原因5例。15例患者经血管造影、MRI或ct血管造影检查均排除血管畸形。11例患者因闭塞性脑积水需要脑室外引流。4例海绵状血管瘤患者和一例动静脉畸形患者均接受了病灶切除手术。2例患者临床症状改善，随访检查神经系统状况无恶化。两个病人，一个表现为AVM，另一个表现为海绵状血管瘤，接受了放射外科治疗。其余患者保守治疗。本组所有患者均有残留神经功能缺损；在本报告发布时，已有8人死亡。结论：对于血管瘤的患者，外科治疗是一线治疗方法。血管瘤的症状表现为神经系统状况恶化和表面损伤。

　　脑干出血一定要手术吗？

　　对于这个问题，作为世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席，世界神经外科学院创始会员，欧洲神经外科第一大杂志《Neurosurgical Review》主编，德国巴特朗菲教授曾表示：我认识一个海绵状血管瘤的病人，现在已经快30年了。大约30年前他有过一次出血，从那以后，再也没有第二次出血，针对这个情况，我们不会选择手术。但是我会建议手术的情况是，所有出血和存在神经系统问题或严重症状的病人，可能是第二次出血，也可能是第三次出血。

　　如果病人不久前遇到脑干出血，他或她能手术么?或需要等待一段时间再手术么?

　　巴特朗菲教授表示：早期手术对病人更好。手术越早对出血后的病人越好，当然，这取决于具体情况、出血的大小和病人的神经系统状况。但是等待，正如有时会被许多医生推荐的那样，并不好，因为经过长期的等待，在最初的一次出血之后，会形成一个局部疤痕，而这个疤痕的形成实际上阻碍了一个好的手术，这使得手术更困难，更危险，甚至有时阻碍完全切除病变。另一个重要的因素是，在出血的早期阶段，出血或多或少仍是一种液体。所以当我们通过手术打开出血区的脑干时，血液可以被冲出去，这在手术中非常有用。如果我们等几周，血液就会凝结，变得更僵硬，更难以清楚。

　　巴特朗菲教授6次脑干出血案例一则

　　病史：黄女士，年龄50+岁，肢体无力、面部麻木、构音障碍，10多年脑干海绵状血管瘤病史，既往共发生5次脑干出血。3度因出血引起生命垂危入住ICU治疗60多天，有高血压病史

　　1、术前诊断：脑干脑桥海绵状血管瘤，第6次脑干出血活动期，压迫第四脑室

　　2、手术医生：德国INI国际神经学研究所巴特朗菲教授

　　3、手术结果：显微镜下全切肿瘤，肿瘤切除历时约1.5小时，手术顺利。

　　ICU治疗时间：1天，可完全自主呼吸，术后第2天拔插管并转出ICU病房。

　　术后48小时内MR复查显示肿瘤全切

　　4、出院时间：术后2周

　　术后功能状态：术后一周，患者能独立下床、少量活动，面部麻木消失，一侧头部麻木感较手术前好转，发音较术前好转，无其他手术相关并发症，术后10天左右顺利拆线，术后2周出院。

　　INC国际神经外科医生集团提醒：脑干出血大多预后较差，在选择医生团队方面需谨慎。