岩斜区脑膜瘤手术入路是什么?有哪些?-INC国际神经外科医生集团

　　岩斜区脑膜瘤的手术入路有多种选择，每种入路都有其各自的优势和局限性。在实际临床工作中，需要根据肿瘤的具体位置、大小、与周围结构的关系以及患者的个体情况等因素综合考虑，选择适合的手术入路或联合入路，以提高手术的成功率和患者的预后。

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岩斜区脑膜瘤手术入路是什么?有哪些?

　　一、枕下乙状窦后入路

　　(一)解剖学基础

　　骨窗相关结构

　　该入路需要在枕骨鳞部开骨窗，外侧达到乙状窦后缘。其解剖标志包括枕外隆凸、横窦和乙状窦等。通过这种方式开骨窗，可以在尽量减少对正常脑组织牵拉的情况下，接近岩斜区。

　　枕骨鳞部的骨质去除范围要适中，既能够提供足够的手术视野，又要避免过度去除骨质带来的不必要风险，如颅骨稳定性问题等。

　　神经血管关系

　　此入路中，面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经等后组脑神经以及小脑后下动脉等血管结构是重要的解剖学考虑因素。在手术操作过程中，这些神经和血管与手术视野的关系密切。

　　小脑后下动脉是椎动脉的大分支，在枕下乙状窦后入路中需要小心保护，因为它为延髓、小脑等结构提供血液供应。如果损伤该动脉，可能会导致严重的脑干和小脑缺血性损伤。

　　(二)手术操作要点

　　体位与切口

　　患者通常采用侧卧位或侧俯卧位。这种体位有利于术中对脑部结构的暴露和手术操作。切口一般位于枕下乳突后，呈弧形。切口的设计要考虑到头皮的血运情况，尽量减少对头皮血管的损伤，以保证术后头皮的愈合。

　　硬脑膜切开与脑组织牵拉

　　切开硬脑膜后，需要轻轻牵拉小脑半球，以暴露岩斜区。在牵拉过程中，要注意牵拉的力度和方向，避免对小脑组织造成过度损伤。过度牵拉可能会导致小脑水肿、出血等并发症，影响患者的术后恢复。

　　肿瘤切除顺序与技巧

　　对于岩斜区脑膜瘤，首先要识别肿瘤与周围神经、血管的关系。在切除肿瘤时，一般从肿瘤的外周部分开始，逐步向中心进行。可以使用双极电凝对肿瘤的供血血管进行电凝切断，减少肿瘤的血运，然后使用吸引器、肿瘤钳等器械切除肿瘤组织。

　　在接近脑干、脑神经等重要结构时，要采用显微外科技术，精细操作。例如，在处理与面神经、听神经粘连的肿瘤部分时，要在神经电生理监测下进行操作，以确保神经功能不受损。

　　(三)优势与局限性

　　优势

　　对小脑和脑干的牵拉相对较小，能较好地保护小脑的功能。这是因为该入路是从后外侧方向接近岩斜区，不需要过度牵拉小脑组织就可以获得一定的手术视野。

　　可以较好地暴露岩斜区的后外侧部分，便于处理与面听神经、后组脑神经相关的肿瘤部分。例如，对于那些主要向后外侧生长的岩斜区脑膜瘤，枕下乙状窦后入路能够直接到达肿瘤部位，有利于切除操作。

　　局限性

　　对岩斜区的前部和内侧部分暴露有限。由于其入路的方向和角度问题，难以直接观察和处理位于岩斜区前部靠近海绵窦、内侧靠近脑干腹侧的肿瘤部分。这就导致对于累及这些区域的肿瘤，难以做到完全切除。

　　二、乙状窦前入路

　　(一)解剖学基础

　　骨结构处理

　　乙状窦前入路需要对颞骨岩部进行部分切除，包括岩尖等结构。这涉及到对岩骨内部结构如中耳、内耳等周围骨质的操作。在处理岩骨时，要准确识别解剖标志，避免损伤内耳结构导致听力丧失等严重并发症。

　　乙状窦是该入路中的重要结构标志，手术中需要将乙状窦向前牵拉，这要求对乙状窦周围的硬脑膜和骨质连接有深入的了解，以确保在牵拉过程中乙状窦的完整性，防止乙状窦破裂出血。

　　神经血管暴露

　　此入路能够较好地暴露三叉神经、面听神经等结构的根部。同时，也可以较好地显示岩斜区与海绵窦之间的关系，包括颈内动脉岩段的走行等。在手术操作中，准确识别这些神经血管结构对于肿瘤切除至关重要。

　　(二)手术操作要点

　　体位与切口

　　患者多采用仰卧位，头偏向一侧并适当抬高。切口通常从耳前开始，沿颞部向后延伸。这种体位和切口的设计有利于充分暴露手术区域，特别是岩骨和乙状窦前的区域。

　　岩骨切除与乙状窦处理

　　在进行岩骨切除时，要采用逐步磨除的方法，根据肿瘤的具体位置和范围确定岩骨切除的程度。对于乙状窦的处理，要先小心游离其周围的硬脑膜粘连，然后采用特制的牵拉装置将乙状窦向前牵拉，以增加手术视野。

　　肿瘤切除关键步骤

　　首先要在直视下找到肿瘤与周围结构的边界。由于乙状窦前入路能够较好地暴露岩斜区前部和内侧部分，对于与海绵窦、脑干腹侧关系密切的肿瘤部分，可以在早期进行处理。在切除肿瘤过程中，要注意保护三叉神经、面听神经等重要神经结构。如果肿瘤侵犯海绵窦，需要谨慎判断海绵窦内结构的情况，避免过度损伤颈内动脉及其分支等结构。

　　(三)优势与局限性

　　优势

　　可以较好地暴露岩斜区的肿瘤，能够早期控制岩骨段的乙状窦和颈内静脉，减少手术中的出血风险。在切开硬脑膜之前对乙状窦和颈内静脉进行控制，可以有效防止在切除肿瘤过程中出现难以控制的大出血情况。

　　能在一定程度上直视脑干腹侧和岩斜区的结构，有利于肿瘤的切除。对于那些向脑干腹侧生长、与海绵窦关系密切的岩斜区脑膜瘤，乙状窦前入路提供了较好的手术视野，有助于提高肿瘤的切除率。

　　局限性

　　这种入路需要牵拉颞叶，可能会导致颞叶脑组织的损伤，引起术后癫痫、语言和认知功能障碍等并发症。颞叶是大脑的重要功能区，过度牵拉可能会影响其正常的生理功能。

　　对于岩斜区深部和内侧的肿瘤暴露仍然有限，难以完全切除累及脑干腹侧、海绵窦内侧等部位的肿瘤。虽然能够对岩斜区前部和内侧部分有较好的观察，但对于深部结构的处理仍然存在一定难度。

　　三、颞下 - 经岩尖入路

　　(一)解剖学基础

　　颞部结构关系

　　该入路涉及到颞叶底面、海绵窦外侧壁以及岩尖等结构。颞叶底面有许多重要的血管和神经结构，如大脑中动脉、颞叶的神经传导束等。在手术操作中，要避免对这些结构的损伤。

　　岩尖是颞下 - 经岩尖入路中的关键解剖部位，它是颞骨岩部的前端部分。岩尖内可能存在气房等结构，在手术中如果处理不当，可能会导致脑脊液漏等并发症。

　　与海绵窦的关联

　　颞下 - 经岩尖入路与海绵窦的外侧壁关系密切。海绵窦内含有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支等重要结构。在接近岩斜区肿瘤时，需要准确判断肿瘤与海绵窦外侧壁的关系，避免损伤海绵窦内的结构。

　　(二)手术操作要点

　　体位与切口

　　患者常采用仰卧位，头偏向一侧并适当后仰。切口位于颞部，根据需要可向耳前延伸。这种体位和切口有助于暴露颞下区域和岩尖部分。

　　颞部显露与岩尖处理

　　首先要小心地抬起颞叶，显露颞下区域。在这个过程中，要注意保护颞叶底面的血管和神经结构。对于岩尖的处理，可以采用磨除的方法，逐步打开通向岩斜区的通道。在磨除岩尖时，要控制磨除的深度和范围，避免损伤内耳等结构。

　　肿瘤切除要点

　　该入路能够较好地暴露岩斜区的上部结构，对三叉神经、面听神经等的显露相对较好。在切除肿瘤时，从岩斜区上部开始，逐步向下进行。要特别注意保护三叉神经和面听神经的功能，在接近海绵窦外侧壁时，要谨慎操作，防止损伤海绵窦内的血管和神经。

　　(三)优势与局限性

　　优势

　　能够较好地暴露岩斜区的上部结构，对三叉神经、面听神经等的显露相对较好，可以在一定程度上切除肿瘤。对于主要位于岩斜区上部、与三叉神经和面听神经关系密切的肿瘤，这种入路能够提供较好的手术视野，有利于肿瘤的切除操作。

　　局限性

　　手术视野相对狭窄，对岩斜区下部和后组脑神经区域的暴露不足。这使得对于生长在岩斜区下部、靠近后组脑神经的肿瘤难以进行彻底的切除。

　　在切除肿瘤时，难以彻底清除靠近脑干下部和后组脑神经附近的肿瘤组织。由于入路的局限性，对于深部和下部的肿瘤结构，手术器械难以到达，从而影响肿瘤的完全切除。

　　四、联合入路

　　(一)入路组合方式

　　枕下乙状窦后入路与乙状窦前入路联合

　　当岩斜区脑膜瘤体积较大且累及范围广，如同时累及岩斜区的后外侧和前部、内侧部分时，可以采用这种联合入路。枕下乙状窦后入路可以处理肿瘤的后外侧部分，乙状窦前入路则用于处理肿瘤的前部和内侧部分。

　　颞下 - 经岩尖入路与其他入路联合

　　例如，颞下 - 经岩尖入路与枕下乙状窦后入路联合。对于一些复杂的岩斜区脑膜瘤，颞下 - 经岩尖入路处理岩斜区上部结构，枕下乙状窦后入路处理下部和后外侧部分，这样可以提高肿瘤的切除率。

　　(二)优势与挑战

　　优势

　　可以综合不同入路的优点，扩大手术视野，提高肿瘤的切除率。通过联合入路，能够更全面地暴露岩斜区的各个部分，无论是肿瘤的浅部还是深部，前部还是后部，都能得到较好的处理。

　　能够更好地处理与不同解剖结构相关的肿瘤部分。例如，联合入路可以分别针对与海绵窦、脑干、脑神经等不同结构相关的肿瘤部分进行个体化的切除操作，提高手术的安全性和有效性。

　　挑战

　　联合入路手术操作复杂，对手术团队的技术水平和经验要求更高。需要外科医生熟练掌握多种入路的手术操作技巧，并且能够在不同入路之间进行转换和衔接。

　　手术时间较长，患者的手术风险增加，如出血、感染等并发症的发生率可能会升高。此外，由于手术切口增多，术后患者的恢复也可能会受到一定影响，如头皮愈合问题、脑组织水肿等。

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