INC加拿大James Rutka教授：儿童癫痫切除术失败后再手术-INC国际神经外科医生集团

　　虽然癫痫手术是一种合适的治疗方法，但至少有20%-40%的患者会因为病灶的不完全切除、致痫区或继发性癫痫而持续发作。再次手术可以消除或好转癫痫发作。这项研究的作者评估了儿童再次手术后的结果。

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员教授、国际神经外科学院前主席、加拿大多伦多大学儿童医院脑瘤研究中心主席James T. Rutka教授曾在其《Reoperation after failed resective epilepsy surgery in children》论文中记录了2001至2013年间全部接收过癫痫切除手术的患者进行的回顾性分析。排除重复半球切开术的儿童后，有24名儿童接受了二次手术，2名儿童接受了三次手术。全部患者均行MRI和视频脑电图（VEEG），21例再次手术前行脑磁图（MEG）。

儿童癫痫

　　一开始和二次手术的平均年龄分别为7.66（SD 4.11）和10.67（SD 4.02）岁。手术间隔时间0.03～9年。再次手术时，8例患者行扩大皮质切除术，8例行肺叶切除术，5例行病灶切除术，3例行功能性半球切除术。再次手术一年后，58%的儿童完全没有癫痫发作（国际抗癫痫联盟[ILAE]1级），75%的儿童癫痫发作减少（ILAE 1-4级）。与持续性癫痫相比，MEG聚集性偶较子患者更接近无癫痫发作（71%对40%，p=0.08）。

　　对于那些在至少2次抗癫痫药物（AED）试验中无法获得足够的癫痫控制能力的患者，癫痫手术是一种合适的治疗选择，在大约60%-80%的病例中可以控制癫痫发作。然而，剩下的20%-40%的病例和54%-73%的颞叶切除术患者的癫痫发作仍然无法控制。这些持续性癫痫发作可能是由于有限切除而残留的致痫组织，或者是继发性癫痫发生。因此，一些病人可能会从二次手术切除剩余的致痫组织中获益。然而，这应该谨慎考虑，因为接受再次手术的患者被判定为有资格再次手术，并且有很好的机会控制癫痫发作。此外，患者的特点和手术类型对预后有很大影响。

　　该论文回顾了在加拿大一家大型三级护理中心接受癫痫手术的儿童的检查结果和手术结果。在接受过癫痫切除手术的309例患者中，有24例（8%）在排除了重复的半球切除病例后进行了二次手术。这一比率与其他中心的再手术率相似，从6%到23%不等。在当前的研究中，发现58%的儿童没有癫痫发作（ILAE 1级），75%的儿童在再次手术1年后癫痫发作明显减少（ILAE 1-4级）。根据机构在癫痫控制后至少维持2年AED的惯例，AED的数量保持不变。这些结果与之前的研究结果相似，44%-87%的儿童在再次手术后获得了癫痫发作的自由。重要的是，我们发现那些在再次手术后1年内没有获得癫痫控制的患者在未来的随访中仍有癫痫发作。一开始手术失败可能有几个原因。7例患者有残留病灶（肿瘤、FCD或下丘脑错构瘤），其中5例在再次手术切除残余病灶后癫痫发作消失或癫痫发作有所好转。致痫区可能比MRI更明显。因此，单纯的病灶切除术不足以使病人免于癫痫发作。对于这些病人，在再次手术前进行MEG检查有助于明确致痫区的范围。在我们的7例患者中，一开始手术时进行了皮损切除，但没有残留病变，进行了MEG，指导二次手术。一开始手术后反复发作的其他原因是，侵入性监测可能没有覆盖致痫区的全部范围，因此对致痫区进行了不完全的切除，进行了有限的切除以保留有说服力的皮质，未按原计划进行切除，或者患者可能在切除术后出现了继发性致痫区。多个成人病例系列回顾了癫痫手术失败后的再手术，发现20%-41%的病人获得了癫痫发作的自由。很少有研究在儿科人群中解决这个问题。尽管在一开始手术前有脑磁图簇状偶较子，由于病灶或致痫区的不完全切除或一些病人在一开始手术后可能出现继发性致痫区，患者可能会出现持续性癫痫发作。我们16组先前在一个较小的队列中进行的研究表明，除了去除残留和/或复发病灶外，在13例再次手术的患者中，8例（62%）的患者获得了无癫痫发作的结果。在本研究中，21例患者在再次手术前接受了脑磁图检查，14例患者中有10例（71%）无癫痫发作。我们发现71%的患者在术后出现癫痫发作。二次手术前的其他检查包括侵入性监测。在一开始手术前接受侵入性监测的7例患者（29%）在再次手术前没有进行侵入性监测。在有过硬膜下网格监测的病人中放置硬膜下网格在技术上更具挑战性。在一次手术前未进行侵入性监测的17例患者中，有7例（41%）在再次手术前接受了侵入性监测；其中3例（43%）癫痫发作消失，2例（29%）再次手术后癫痫发作有所好转。应注意本研究的一些局限性。首先，它的回顾性限制了我们对可能的癫痫发作预后评估因素的评估。二，纳入本研究的患者在2001年至2013年间接受了一开始手术；核磁共振技术的改进可能有助于提高对诸如FCD等细微病变的检测，并更好地确定FCD的范围，从而好转一次手术和再次手术后的结果。此外，较新的外科技术如MRI引导激光治疗已越来越多地用于治疗下丘脑错构瘤等病变，并可能取代下丘脑错构瘤的切除手术。

儿童癫痫

　　该论文研究结果表明，对于一次癫痫手术后反复发作的儿童，再次手术可导致良好的癫痫发作结果。24例患者中有14例（58%）获得了无癫痫发作的结果，24例患者中有18例（75%）在再次手术后1年癫痫症状有所好转。一次癫痫手术后1年或1年内持续发作的患者应考虑再次手术。是一开始手术后有残留病灶者，应重新评估并完全切除病灶，以尽早好转癫痫发作的预后。这项研究的数据表明，再次手术前的重新评估应包括MRI、VEEG和MEG，并可能对选定的患者进行有创性监测，特别是那些没有残留病变和没有偶较子簇的MEG。

　　该研究的主要领导者James T. Rutka教授在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，擅长颅脑显微手术、LITT激光间质热疗及清醒开颅术，且较为擅长儿童脑瘤的个性化方案治疗和癫痫的外科治疗，其所在的SickKids医院集治疗、科研和教学为一体，配备了包括iMRI、IONM、术中神经导航在内的前沿的手术设备，还拥有激光间质热疗（LITT）、术中清醒开颅术等国际前沿的新技术，在疑难儿童脑瘤等方面有多项前沿于国际的较新研究成果。

　　原文链接：<https://www.sci-hub.ren/10.3171/2017.3.peds16722>