鞍结节脑膜瘤内镜还是开颅？-INC国际神经外科医生集团

　　鞍结节（TS）脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的5–10%，起源于鞍结节的硬膜，是视神经管和视交叉沟外部的交界处（较常见的起源部位）。视交叉沟、鞍膈和蝶棱都位于肿瘤的发生区域。根据Schick等人的研究，视觉障碍是较常见的临床表现，高达80%，因为鞍结节和视交叉之间有着密切的解剖关系。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，并且经常有高达67%的肿瘤侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。根据近期发表的文献，视觉缺陷通常是不对称的，说明了肿瘤非中线起源，故可以将鞍结节脑膜瘤区别于视路胶质瘤。

　　图：典型的鞍结节脑膜瘤体积大并且挤压、包绕血管。肿瘤的影像学表现也具有特征性：鞍内不扩大（左上图）和额底可见脑膜尾征（右下图）。下图提示病变已经累及双侧视神经管，而且以右侧为甚。红色箭头指的是视管内强化的肿瘤，黄色箭头则是指被移位的视神经。

　　此外，多数鞍结节脑膜瘤会侵犯单侧或者双侧的视神经管，术中需减压骨管并移除里面的肿瘤。而且大型肿瘤还有可能对垂体柄、下丘脑和三脑室产生占位效应，造成激素紊乱和脑积水。鞍结节脑膜瘤也可以将颈内动脉推向外侧，偶然情况下还会与前交通复合体和其穿支动脉具有紧密粘连或者包裹的关系。此外，骨质增生、肿瘤质地坚韧富有弹性也非少见，而且肿瘤还可以长进鞍内或者侵犯下方的蝶窦或筛窦。其他不太常见的症状和体征包括头痛、头晕、癫痫、内分泌紊乱、行为改变和颅神经缺损。

　　鞍结节脑膜瘤的较佳治疗，是手术策略，仍然存在争议。欧洲神经外科协会（EANS）颅底外科委员会及其成员INC法国Sebastien Froelich教授和该领域的其他专家成立了一个特别工作组，针对该领域一些有争议话题的进展，发布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，从欧洲的角度为这些肿瘤的手术管理提出建议。

　　手术入路

　　许多经颅入路已被成功地用于切除鞍结节脑膜瘤，即标准翼点入路、额外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、眶上锁孔入路、外侧眶上入路、额底纵裂入路、上纵裂入路。每一种手术入路都有其优缺点，引起了一些重要的讨论。

　　经颅入路与内窥镜入路？

　　内镜下经鼻入路（EEA）治疗颅底脑膜瘤越来越流行，这是颅底界较具争议的问题之一。从下方接近肿瘤具有一些理论上的优势，例如可以早期移除硬脊膜附着处附近的骨头，可以早期270°减压视神经管，早期断开肿瘤血管，更好地显示和保存供应视交叉的上垂体和ACA，避免大脑回缩。EEA的一个主要缺点是由于具有挑战性的重建增加了脑脊液瘘的风险。然而对于技术高超的神经外科医生，这种性质的并发症已经大大减少。其他的缺点包括难于切除位于视神经管上及外侧的肿瘤，手术自由受限，以及在发生大血管损伤时无法获得足够的血管控制。EEA与不的鼻窦炎发病率相关，可能对患者的生活质量产生不利影响。扩大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻结构，并增加鼻粘膜的活动度。当特别处理鞍平面/鞍结节脑膜瘤时，EEA后的长期鼻生活质量降低。经颅入路和EEA均可发生嗅觉缺失。

　　内镜下经鼻入路（EEA）图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图

　　视觉效果：一些作者比较了经颅入路和内窥镜入路与EEA获得更好的视觉效果，并将这些结果主要归因于早期视神经管减压和保留视交叉穿支动脉。近期的一项荟萃分析也显示EEA的视觉效果更好，尽管它导致动脉损伤和脑脊液瘘的发生率更高。仍然有一种倾向，即用经颅方法治疗复杂肿瘤（在尺寸、血管包裹、视神经管侵犯方面）。

　　De Divitiis等人首先提出了一些EEA明确的指征，即中小型中线肿瘤，硬膜附着有限，没有血管包裹或钙化。类似地，Fatemi等人提出通过鼻内途径治疗3厘米以下的肿瘤，没有颈动脉的侧向延伸，也没有血管包裹。Bowers等人建议对颈动脉内侧小于3厘米、视神经管内硬膜附着于视神经下方且不延伸至床突以外或蝶鞍下方的肿瘤进行EEA。Froelich教授还建议对患有严重共病的老年患者采用内镜方法，其中GTR(完全切除)不是手术的目的。

　　其他作者后来证实，在内镜下切除延伸至颈内动脉外侧的肿瘤的可能性有限，并强调可以进行前交通动脉复合体剥离，而外侧（颈内动脉（ICA））包裹仍然是这种方法的限制。Schwartz等人认为，如果手术目标是全切除（GTR），EEA在横向延伸至颈内动脉分叉以外或颈内动脉、大脑前动脉复合体和视神经包裹明显的肿瘤中是禁忌证。如果手术的目的是次全切除术（STR），这些可以被认为是相对的禁忌症。

　　Gentili组制定了类似的标准，并将的视神经管延伸、沿颅前窝的宽硬膜附着、广泛的骨质增生和的病灶周围脑水肿作为EEA的相对禁忌证。Kshettry等人还指出，位于视神经上方的肿瘤经颅治疗效果更好，位于视神经外侧的肿瘤是EEA的限制。他们强调，鉴于经颅进入鞍区的困难，前置视交叉是EEA的一个好的适应症，并指出当蛛网膜和脑脊液仍在血管周围时，部分ICA包裹不应被视为EEA的正式禁忌症。

　　Kong等人的研究表明，对于倾向于向蝶鞍深处延伸的肿瘤，EEA可能是一种更好的方法，建议评估额基线至蝶鞍的角度。这些作者还发现，视神经管侵犯是一种很好的指征，因为有可能对视神经管内侧进行早期减压。Song等人在分析复发部位的基础上发现，起源较低且鞍结节较长的肿瘤是EEA的理想适应证，而向侧面延伸的病变较好经颅治疗。这似乎是合理的，因为经颅入路对位于垂体窝的肿瘤的可视化效果较差。

　　总之，EEA的相对禁忌症似乎应该根据手术团队的经验技术等进行调整。Froelich教授建议，手术入路的决定应根据单个病例进行调整，同时考虑解剖学、外科医生的经验以及患者的期望。

　　总结：文献支持使用经颅入路，因为这是一种由国际上大多数颅底中心定期进行的技术，具有良好的效果，并且不受肿瘤大小或血管包裹的限制。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底中心，而且在选定的病例中，肿瘤形态和视觉功能方面都存在局限性。