脑胶质瘤病理诊断的问题和发展-INC国际神经外科医生集团

　　2016年，国际卫生组织（World Health Organization，WHO）发布了《WHO中枢神经系统肿瘤分类》。新版中枢神经系统肿瘤分类一次针对胶质瘤在组织学分型的基础上增加了分子分型，提出了整合组织学表型和基因特征的分类系统，旨在增加诊断的客观性和精确性，使临床、实验室研究和流行病学的研究更便利，并且好转肿瘤患者的生存。

　　但是在临床实践中，当组织学分型和分子分型不一致时，往往会出现一部分不符合WHO肿瘤分类的诊断群体，这部分群体需要进一步的研究和新的分类标准；而随着对肿瘤遗传学基础和流行病学研究的深入，更多分子标志物将会对肿瘤的分类分型和预后评估提供支持。如何将这些指标加入肿瘤诊断指南也是研究者面临的另一问题。

　　在这样的背景下，中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟（cIMPACT-NOW，以下简称“cIMPACT”）应运而生。该联盟是由国际神经病理学会（International Society for Neuropathology，ISN）发起的非WHO官方组织，旨在提供评估和未来中枢神经系统肿瘤分类变化指导。

脑胶质瘤病理诊断的问题和发展

　　在一开始更新中，cIMPACT将名词非特指（not otherwise specified，NOS）重新定义为“为了作出某一个特定WHO类型的诊断，需要进行特定检测，但是不能完成或诊断检测失败的情况”。NOS表明该肿瘤因缺乏诊断信息不能被置于特定WHO类别中，提醒患者需要更多方位的检查和评估。

　　cIMPACT针对现有信息与WHO分类不一致的情况提出了新的名词未明确分类（not elsewhere classified，NEC）。NEC诊断指已经进行必要的分子检测，但整合检测结果和组织类型无法将肿瘤归入现有WHO分类中。这种情况下需要进行“描述性诊断”，需要对其特征进行详细描述。

　　在二次更新中，cIMPACT将弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变型定义为“在中枢神经系统中线部位发生的高级别脑胶质瘤伴有星形细胞分化并伴有H3F3A或HIST1H3B/C上K27M突变的肿瘤”。该肿瘤在儿童中占优势，但也可见于成人，较常见的位置是脑干、丘脑和脊髓。因此，诊断该肿瘤需具备：弥漫性（即浸润性）、中线部位（如丘脑、脑干、脊髓等）、胶质瘤及H3K27M突变，并除外H3K27M突变的其他肿瘤。同时，对于患者是否需要进行1p/19q染色体缺失检测，cIMPACT提出“具有IDH突变的弥漫性星形细胞瘤，如果免疫组化提示ATRX核表达缺失和/或p53弥漫强阳性者，可在缺少1p/19q染色体缺失检测时诊断为弥漫性星形细胞瘤、IDH突变型（WHO Ⅱ级），或间变性星形细胞瘤、IDH突变型（WHO Ⅲ级）”。

　　在三次更新中，cIMPACT对IDH野生型弥漫性星形细胞瘤的分类和分级进一步作出解读，将“弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，WHO Ⅱ 级”和“间变性星形细胞瘤，IDH野生型，WHO Ⅲ级”中伴有EGFR高度扩增、整个7号染色体增加和10号染色体缺失（+7/-10）或TERT启动子突变的肿瘤归类为“弥漫性星形胶质瘤，IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征，WHOⅣ级”。DNA甲基化分析和7/10号染色体的其他改变也具有的预后评估价值。同时，伴有特定分子标记的IDH野生型弥漫性星形细胞瘤患者具有相对惰性的临床表现，包含但不限于 MYB/MYBL或BRAF突变等，此类肿瘤不应列为高度恶性。

　　在四次更新中，cIMPACT回顾分析了IDH野生且H3野生的WHO Ⅱ级弥漫性胶质瘤，重点关注了BRAFV600E突变、FGFR1变异、MYB/MYBL1重排及其他丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路变异的肿瘤群体。此类肿瘤好发于儿童，与癫痫相关，预后较好，因此 cIMPACT对此类肿瘤进行组织病理结合分子特征的整合诊断。

　　在五次更新中，针对IDH突变型弥漫性星形细胞瘤，cIMPACT鉴定出了一系列与此类肿瘤分层风险或生物学行为评估相关的分子标志物，包括CDKN2A/B纯合缺失、CDK4扩增、RB1突变或纯合缺失、PIK3CA或PIK3R1突变、PDGFRA扩增、MYCN扩增、全基因组 DNA甲基化水平、基因组不稳定性及14号染色体缺失等，并将CDKN2A/B纯合缺失纳入IDH突变型星形细胞瘤整合诊断标准。为了减少出现印刷错误和解释错误的可能性，cIMPACT还建议将WHO分级诊断中罗马数字“Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”替换为阿拉伯数字“2、3、4”。综上所述，根据组织学特征，核分裂活性，是否有微血管增生和/或坏死和 CDKN2A/B纯合缺失，将IDH突变型星形细胞瘤重新整合为“星形细胞瘤，IDH突变型，2级”“星形细胞瘤，IDH突变型，3级”“星形细胞瘤，IDH突变型，4级”。

　　六次更新实际是会议报道，主要对2019年cIMPACT会议内容进行了总结，整理前几次更新的相关内容，对一些需要调整的病种进行介绍，并就新瘤种及诊断原则进行相关。在七次更新中，cIMPACT对室管膜肿瘤提出了新的分类建议。室管膜下瘤或黏液乳头型室管膜瘤仍按照组织学标准进行诊断，但黏液乳头型室管膜瘤被定义为WHO Ⅱ级。室管膜瘤将按照其解剖学位置和分子病理特征进行整合诊断，组织学亚型不再被纳入肿瘤分类体系。值得注意的是，每一种室管膜瘤诊断分类中形态学可表现为2级或3级，因此新版WHO分类中间变性室管膜瘤将不会被列出。

　　到目前为止，cIMPACT共发布了7次更新，其提出的分类方法和理念已经被大多数神经病理学、神经肿瘤学和神经外科学医师采用，成为多个国家制定指南的标准。可以预见的是，这些更新的内容将对五版WHO中枢神经系统肿瘤分类产生深远的影响，对临床肿瘤患者治疗、预后评估提供有益的补充。

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文章标题：脑胶质瘤病理诊断的问题和发展
更新时间：2021-04-12 11:43:56