儿童脑瘤的质子治疗-INC国际神经外科医生集团

　　质子治疗在儿科放射治疗中特别有吸引力，因为长期存活者不会有发生功能损伤和继发性癌症的风险。然而，缺乏统计证据来证明质子治疗的临床优势。一些研究表明，局部控制可与光子治疗相媲美，但尚未有关于质子治疗后晚期发病率的已发表研究(Brada等人。2009).一些谨慎也是可取的，因为次级癌症的风险可能高于质子治疗的理论估计，因为一些质子输送系统的中子污染。目前还没有随机对照试验来比较儿童的治疗方法，进行这样的试验是可能的还是可取的也是有争议的。目前，全国际没有足够的质子设备来满足儿科患者的治疗需求，因此，期望全部需要放疗的儿童都接受质子治疗是不现实的。因此，案例选择是必要的。需强调的是，在治疗患者治愈时，质子主要优于光子。在姑息放疗的情况下，质子没有优势或优势很小。

儿童脑瘤的质子治疗

　　由于比较现代光子和质子放射治疗的大型随机对照面对面试验预计不会进行，因此在数据库中收集和评估常规治疗儿童的全部信息重要。因此，全部接受光子IMRT或质子放疗等现代治疗方式治疗的儿童都应纳入大型多机构数据库，以记录局部控制、生存率和晚期发病率结果。

　　以下综述将主要关注预后良好的儿童脑肿瘤，与现代光子治疗相比，质子治疗有望对长期结果产生重要影响。

　　儿童常见脑肿瘤的光子放射治疗

　　髓母细胞瘤

　　原始神经外胚层肿瘤(PNET)起源于神经嵴。大脑后颅窝的PNET肿瘤被称为髓母细胞瘤。

　　由于它们的位置靠近四脑室，因此在诊断时经常引起颅内压升高。在国际卫生组织的分类中，它们被认为是ⅳ级肿瘤，不仅在局部，而且由于它们在整个蛛网膜下腔扩散的潜力，具有侵袭性生长。

　　完整脑脊液轴的放射治疗结合全身治疗提高了生存率，如今髓母细胞瘤患者的5年生存率为60–80%，这取决于他们的风险状况。

　　髓母细胞瘤的治疗包括手术切除、放疗和化疗。手术需要尽可能完全。标准风险患者在手术后没有或只有残余物，并且没有扩散到脑脊液或沿脊柱间隙。高危患者在手术或肿瘤细胞扩散到脑脊液后有肉眼可见的残留肿瘤。放射治疗包括对整个脑脊液轴的照射和后颅窝的加强。化疗使得标准风险患者的颅脊髓轴剂量减少，小婴儿的放射治疗延迟。标准风险患者的常规处方是23.4戈瑞至颅脊轴，并在后颅窝加强至总剂量54–55戈瑞。高危患者需要36 Gy的颅脊轴放射剂量，然后在后颅窝增加到55 Gy的总剂量。全部髓母细胞瘤患者在完成放疗后，在放疗的同时进行单一药物化疗，并持续多药化疗数个周期。较新的方案和研究旨在将增强体积限制在肿瘤床的一小部分，而不是照射整个后颅窝。

　　传统的颅脊轴照射是用光子进行的。该技术由两个侧视野组成，包括整个大脑和上颈椎，结合后视野，覆盖蛛网膜下腔的其余部分，直到骶根。根据脊髓的长度，通常需要应用两到三个后部视野。全部的场需完全匹配，并且需确保场之间的场连接既不不足也不过量。虽然只有脊髓是需要治疗的目标，但是射束将通过脊髓前部的器官射出，从而导致对椎体、甲状腺、心脏、胃肠道、肺、肾和女性生殖道的相当大的剂量，导致辐射对多个器官的可能副作用。利用现代基于光子的IMRT技术，可以在程度上免除对颅脊轴前器官(如纵隔、甲状腺或心脏)以及后颅窝前结构(如耳蜗或垂体)的剂量。

　　已经提出了对脊柱轴的电子照射，并且在一些机构中进行了实践。它的优点是，随着深度剂量的快速下降，脊髓前部的组织可以更好地保留。但是与头部光子场的匹配以及由此产生的剂量学不确定性使得电子难以使用。由于电子的射程不够远，这种技术可能会导致脊髓蛛网膜下腔深部的损伤。

　　如今，前瞻性临床研究经常根据免疫组化和组织学风险因素对患者进行分层，患者可能会被分配到根据风险因素设计的治疗中，但照射整个蛛网膜下腔和促进肿瘤床的原则暂时保持不变。失败模式研究表明，脑复发经常发生在后颅窝、脑室下区和额叶区，并且已经推测是否可以用包括这些区域的脑次全照射代替全脑照射。

　　放射仍然是髓母细胞瘤治疗不可或缺的一部分，但是这些患者晚期发病的风险很高，因为需要大量的放射。

　　低度恶性胶质瘤

　　低度恶性胶质瘤起源于胶质细胞。这些肿瘤在大脑中呈现各种不同的组织学和定位。它们通常沿着大脑的中线结构生长，如光路、下丘脑和脑干，也可以在幕上半球和小脑中发现。接受大根治性切除术的患者长期生存是有利的。根治性切除通常可以在幕上半球的肿瘤中实现，但在小脑和中线区域更少，在那里即使活检也有严重发病的风险。

　　放射治疗用于不能进行根治性手术的进展性肿瘤患者。放射治疗的时机有争议。在残留疾病的情况下，术后立即放射治疗显示增加了无进展生存期，但没有增加总生存期。因此，对于进展缓慢的低级别胶质瘤的无症状患者，一般推迟放疗。如果复发时出现症状或肿瘤进展，建议进行放射治疗。试验正在研究化疗在低度恶性胶质瘤进展中的应用，主要目的是尽可能推迟放射治疗。放射治疗通常采用适形技术，对病灶进行局部照射，并为微小病变留出适当的边缘。剂量通常为45-54戈瑞，根据病变部位分为25-30份。一些中心已经用立体定向放射外科或分次立体定向放射治疗成功地治疗了小病灶，并且具有有利的局部控制和发病率。接受放射治疗的低级别胶质瘤患儿在治疗后10年和20年的总生存率为80 %。

　　室管膜瘤

　　室管膜瘤起源于脑室的神经上皮衬里。分为ⅱ级室管膜瘤和ⅲ级间变性室管膜瘤。三分之二的肿瘤位于后颅窝，三分之一位于大脑半球。它主要是儿童和青少年的肿瘤，但三分之一的患者是婴儿。

　　脑室管膜瘤的标准治疗方法是先切除全部肿瘤，然后进行放射治疗。根治性手术是一个重要的预后因素，可以提高生存率。如果手术不完全，通常建议再次手术。如果有残留肿瘤，可以考虑术后化疗。

　　术后放射治疗包括对肿瘤床进行适当边缘的介入野照射，总剂量为54戈瑞。如果较初的手术是根治性的，放射治疗可以产生高达80 %的局部控制。

　　不到10 %的脑室管膜瘤扩散到蛛网膜下腔或脑脊液。失败的模式主要是局部的，术后颅脊髓放射治疗已被放弃作为非播散性肿瘤的标准治疗。在接种脑脊液的情况下，术后放疗应包括36 Gy对整个颅脊柱轴的放疗，以及对脊柱转移瘤和初始肿瘤部位的局部增强。

　　术后化疗可能会推迟3岁以下婴儿的放疗。对年幼婴儿的研究得出了相互矛盾的结果。有报道称，接受化疗而不接受放疗的婴儿长期存活。另一方面，几项研究表明，如果术后放疗延迟到1年以上，无进展生存期会受损。

　　颅咽管瘤

　　颅咽管瘤是起源于垂体区胚胎组织的良性肿瘤，常影响视交叉、下丘脑和垂体的功能。它们通常包含囊状成分和固体成分的混合物。

　　主要的治疗方法是手术，但是由于病灶位于所描述的区域，紧邻重要的危险器官，根治性切除通常是不可能的。在全肿瘤切除的情况下，不需要术后放疗，但是在初次手术后进展的情况下，通常使用挽救性放疗。总体生存率良好，在大多数系列中，诊断后20年的生存率约为80 %。

　　需要以至少50 Gy的剂量进行放射治疗。尽管这种肿瘤通常可以通过联合治疗方式治愈，但患者经常会遭受与治疗相关的副作用。

　　颅内生殖细胞瘤

　　颅内生殖细胞肿瘤是发生在三脑室区域的少见肿瘤。在组织学上，它们像其他地方的生殖细胞肿瘤一样分为纯生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤。本节将描述颅内纯生殖细胞肿瘤。这些生殖细胞肿瘤可能发生在儿童和青少年中，预后良好。手术可以省略，除非除了血清标记和核磁共振扫描外，还需要对诊断进行组织学确认。这些肿瘤可以单独用放射疗法治愈。以前，纯颅内生殖细胞肿瘤的放射治疗包括整个颅脊髓轴，并在肿瘤区域加强。如今，这种疗法包括联合化疗和放疗，其中放疗被限制在心室周围的体积，并增加肿瘤的体积。

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