脑干海绵状血管瘤的患者，我们是否应该选择手术治疗？

　　2年前，宋先生因两次脑干海绵状血管瘤出血昏迷不醒，当时已经被国内医院宣告“死刑”，只有20多天可活，国内专家表示无手术机会，他几乎放弃治疗……2019年6月，INC德国巴特朗菲教授来华疑难手术示范时，与国内医生联合咨询时认为通过不同手术入路可实现全切，随后在苏州大学附属一医院为宋先生完成了这场几乎全部人认为不可能的手术，他的脑干肿瘤得到顺利全切，生命垂危时刻，正是这场手术把他也从死亡线上拉了回来。如今的宋先生已经术后2年了，他能与正常人一样生活、运动。像这样经过全切后而治愈的案例，inc见证和帮助了数十位患者重获新生，巴教授更是为300多名脑干海绵状血管瘤患者进行了成功的全切手术。

        颅内海绵状血管瘤是神经外科常见的脑血管疾病，Otten P等在一项大样本的尸检研究中发现颅内海绵状血管瘤的人群发生率约为0.5%，占颅内血管疾病的5%-10%。颅内海绵状血管瘤主要由发育不良的血管窦样组织所构成，临床上主要表现为反复的少量出血，根据出血部位的不同，可表现为相应的神经功能障碍。脑干是颅内海绵状血管瘤的好发部位，根据文献报道，4%-35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干。脑干有成年人的拇指大小，其中密布神经核团及纤维束，而且位置深在，曾被视为手术的禁区。发生于脑干的海绵状血管瘤一旦出血，可引起较严重的神经功能障碍，如面瘫、吞咽困难、饮水呛咳、头晕、复视等颅神经功能障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，肢体瘫痪、麻木等传导束症状，严重时可导致患者长期昏迷、呼吸循环衰竭甚至死亡，对患者健康造成较大的威胁。而脑干海绵状血管瘤手术也存在的较大的风险，对神经外科医生来说是一个较大的挑战。神经外科医生往往面临着两难的境地。近十年来，随着对脑干海绵状血管瘤自然史不断了解，显微解剖、神经影像、导航及术中电生理监测技术、手术技术、手术器械的不断发展，脑干海绵状血管瘤的手术治疗也有了很大的进展。

 

　　什么时候手术？

 

　　面对脑干海绵状血管瘤的患者，我们是否应该选择手术治疗？要回答这一问题，我们需要充分了解脑干海绵状血管瘤的自然史及手术面临的风险，在是否手术之间进行充分的权衡，才能得出令人满意的答案。

 

　　脑干海绵状血管瘤的自然史

 

　　关于海绵状血管瘤的自然史已经有许多的研究报道，这些报道的主要研究指标包括未经治疗症状性出血发生率，神经功能障碍发生率及结局事件的评估因素。但这些报道的结局事件发生率往往差异较大，评估因素多不一致，其差异的原因可能在于病例的选择偏倚，样本量太小，随访时间过短，诊断标准或结局事件的判断标准不明确等等。针对于此，Horne等人[5]对检索到的39项相关研究进行严格的筛选，较终入组了6项研究，纳入了有完整个人数据的1620例患者，是目前例数较多、影响力较大的海绵状血管瘤自然史研究，研究发现，脑干海绵状血管瘤相对于其它颅内部位海状血管瘤，其5年内发生症状性出血的机会明显增加（HR4.4,95%cl 2.3-8.6），出现临床症状加重的机会增加更加明显（HR 7.0,95%cl 3.3-15.0）。无症状性出血或神经功能障碍起病的脑干海绵状血管瘤5年出血率为8.0%，以症状性出血或神经功能障碍起病的脑干海绵状血管瘤5年再出血率为30.8%,5年内发生再出血或神经功能障碍的比率为50.7%，年龄、性别及是否多发均不是再出血的独自危险因素。但此研究并未将患者病死率及神经功能障碍加重率做为终点事件进行研究。Taslimi等人在另一篇关于海绵状血管瘤自然史的meta分析中共纳入了25项分析，针对出血的定义，是否发生于脑干及计算方法等因素进行了异质性分析。其结果认为海绵状血管瘤的再出血率明显高于出血率（优势比为16.5,P<0.001,95%可信区间9.7-28.0),2年内的再出血率明显高于其后的再出血率（优势比为1.8,P=0.042,95%可信区间1.5-2.0），在其进行meta回归模型中，脑干海绵状血管瘤的年初次出血率为2.8%(2.5%-3.3%），再次出血率为32.3%(19.8%-52.7%），与Horne等人的研究相似，该研究也未能明确年龄、性别、是否多发、病变的大小，是否伴有静脉畸形及怀孕等因素与出血率是否相关。Li等[4]对331名未予治疗的脑干海绵状血管瘤患者进行了长期（平均6.5年）的随访观察，这项研究除了对出血的发生率进行研究外，还对患者神经功能障碍恢复情况进行了详细的随访，研究发现无再出血、1次再出血、1次以上再出血的神经功能障碍完全恢复率分别为37%、17.7%和11.4%,198例患者神经功能（59.8%）好转，109例（32.9%）保持稳定，24例患者（7.3%）加重。

 

　　手术预后

 

　　脑干海绵状血管瘤曾经被认为是不可手术的，但随着病人选择、手术技术、导航技术、磁共振纤维束成像技术及术中神经电生理监测的不断发展，脑干海绵状血管瘤的手术也逐步获得了满意的结果。Kearns等人[7]在其关于脑干海状血管瘤的系统综述中共纳入了1986年-2018年的86项研究共2493名手术患者，分别采用固定效应模型和随机效应模型对手术结果进行了汇总。根据随机效应模型，手术全切率为89.4%(86.5%-92%），未进行全切者术后再出血率为57.2%(43.5%-70.2%），神经功能的好转率为57.2%(52.1%-62.3%），神经功能障碍加重发生率为11.6%(9.0%-14.8%），死亡率为1.9%(1.4%-2.5%），术后并发症率为41.2%(36.2%-46.2%）。手术结果被认为与病变的大小，病变是否跨越中线，是否伴有发育静脉畸形，年龄及发生出血与手术之间的时间间隔长短有关。

 

　　综合以上对脑干海绵状血管瘤自然史及手术结果的研究，似乎保守治疗的结果较手术结果要更好些，但实际上这两方面的研究结果并不能进行直接比较，因为它们的样本来源不同，被纳入手术研究的患者病情可能更重，出血量更多，病变位置更加表浅。由于伦理学方面的原因，目前还没有一项比较保守及手术治疗脑干海绵状血管瘤的随机对照研究，因此也不存在来自高级别证据的。是否采取手术治疗需要对患者年龄、身体一般情况、病变位置、出血次数、脑干海绵状血管瘤自然史及手术风险进行综合的考量。考虑到手术治疗脑干海绵状血管瘤后的高并发症率，术前已有1次以上出血或已经存在功能障碍的患者更易于理解并接受手术风险。2017年，血管瘤联盟通过德尔菲法（一种专家意见征询法）制定并发布了关于海绵状血管瘤的治疗指南[8]，其中关于脑干海绵状血管瘤手术指征的意见有如下几条：（1）对于无症状的脑干海绵状血管瘤患者，手术不予；（2）对于已有症状或发生过出血的深部海绵状血管瘤患者，如果手术风险与带瘤生存5-10年的风险相当，可以考虑手术治疗；（3)1次症状性出血后脑干海绵状血管瘤的手术指征较弱；（4）在2次症状性出血后完全切除海绵状血管瘤可能是合理的。

 

　　手术入路的选择

 

　　手术顺利区

 

　　充分的暴露及神经功能的保护是神经外科远远的主题，脑干海绵状血管瘤位置深在，手术风险高，如何采用合适的入路以获得充分的暴露、减少损伤就显得更加重要。脑干内神经核团及纤维束密布，但在神经核团和纤维束之间仍然存在间隙可以作为潜在的通路进入，这些通路被称为手术顺利区。Cavalcanti等通过文献回顾和解剖学研究对脑干手术顺利区进行了系统的阐述。他将脑干手术顺利区分为3组，中脑组，桥脑组和延髓组，中脑组包括中脑前区，位于动眼神经外侧及锥体束内侧，中脑外侧沟，位于中脑侧方，前外侧的黑质和后方的皮质脊髓束之间，上下丘间区，位于中脑后方正中，脑桥组，包括三叉神经旁区，位于三叉神经前方及皮质脊髓束侧方，三叉神经上区，位于前内侧的小脑中脚和后方的皮质脊髓束之间，桥脑侧区，位于三叉神经与面神经出脑干区之间，面丘上区和面丘下区，其中面丘上区位于小脑脚、面丘及内侧纵束所形成的三角形区域，面丘下区位于尾侧的终纹、内侧的内侧纵束及上方的面丘之间，四脑室内侧沟，位于四脑室的上方中线处，延髓组则包括前外侧沟，位于橄榄的后方，锥体束的外侧，后正中沟，位于延髓后正中，闩部的尾侧，两侧薄束之间，橄榄区，其内侧为锥体束，后方为前外侧沟及后外侧沟，延髓侧区，位于延髓背外侧。这13个脑干手术顺利区均位于重要的纤维束及核团之间，是减少手术损伤，降低术后并发症发生率的解剖学基础。Mukherjee等通过高场强核磁扫描及DTT纤维束成像等技术对脑干手术顺利区进行了深入的研究，从另一个角度佐证了脑干手术顺利区。

 

　　常用手术入路

 

　　目前脑干海绵状血管瘤常采用的入路包括眶颧入路，用于显露中脑腹侧，颞下入路，可显露中脑侧方，颞下经小脑幕入路及岩前入路（即Kawase入路），可显露脑桥三叉神经上区域，枕下髓帆入路，可显露脑桥及延髓后方区域，内侧幕下小脑上入路，可显露中脑后方部分，较外侧幕下小脑上入路，用于显露中脑后侧方区域，乙状窦后入路，可显露脑桥侧方三叉神经以下区域，远外侧入路，可暴露延髓侧方及腹侧区域，迷路后入路，显露脑桥腹侧病变等。近年来，随着神经内镜技术及颅底重建技术的不断发展，越来越多的术者选择采用经鼻经鞍结节入路或经鼻经斜坡入路切除位于脑干腹侧的海绵状血管瘤，经颅底入路的主要优点在于术中不必通过颅神经的间隙进行操作，降低了术后发生颅神经相关并发症的可能，另外，对于脑干特别是桥脑、延髓腹侧或腹外侧的病变来说，经颅底入路显得更为直接，更利于显露。

 

　　选择手术入路的方法

 

　　手术入路需根据每例患者病变的具体解剖学位置进行个体化设计，目前多采用二点法来帮助选择入路，二点法中其中一点位于脑干病变的中心，如果病变已露出软膜，则另一点位于露出软膜处，如病变未露出软膜，则另一点位于较接近于病变的手术顺利区。连接这二点并向颅骨方向作延长线，作为理想的手术路径，根据这一手术路径即可选择合适的手术入路。

 

　　手术技术及术中辅助手段

 

　　手术时机

 

　　大多数文献均支持于出血后的亚急性期进行手术治疗，其优点在于这一时期血肿已基本液化，吸除液化的血肿后可以为病变的切除提供一个良好的界面，血肿腔的位置还可以为术中病变的定位提供标志。另外，出血灶周围的脑干组织水肿在这一时期也基本得以恢复，此时手术可以减少由于组织水肿所引起的损伤。也有人支持在出血急性期进行手术治疗，他们认为在急性期手术可以达到在尽快减压，有利于患者神经功能障碍的恢复，但这一观点并没有得到数据上的支持，相反，在急性期有一部分海绵状血管瘤的小叶由于血肿的压迫会暂时缩小甚至被压闭，从而导致术后病变残留。因此，目前的主流观念仍是在出血亚急性期，也就是在出血后2-6周行手术治疗。

 

　　术中辅助手段

 

　　在脑干海绵状血管瘤手术中，常用的辅助手段包括多模态神经导航、术中磁共振、体感诱发电位监测、听觉诱发电位监测、颅神经监测、术中直接电刺激等。多模态神经导航不仅可以提供病变的位置信息，便于术者准确定位病变和选择合适的手术路径，还可以通过纤维束成像在术中标记纤维束的位置从而避免损伤。目前，关于多模态导航在脑干海绵状血管瘤手术中的应用已经有很多报道。不过，由于海绵状血管瘤出血后形成的血肿或含铁血黄素对纤维束成像有的干扰，影响导航的精确度，通过更高场强MRI扫描有可能减轻这一干扰。但总的来说，纤维束导航的准确性还有待进一步的证实。存在手术指征的脑干海绵状血管瘤一般来说都有的体积，再加上出血后血肿的体积，对病变周围正常的核团及纤维束有的推挤作用，造成脑干表面和内部的解剖与正常时有很大的区别，术中往往难以辨认，神经生理技术此时可发挥很大的作用，比如在采用面丘区或面丘下区入路时，应用面神经监测术中可以准确定位面丘的位置，有助于术者选择切开脑干的部位。体感、听觉诱发电位的持续监测可一实时了解神经功能损伤的情况，术中直接电刺激可以帮助判断锥体束的位置，对于减轻神经功能损伤、减少术后并发症都有很大的帮助。

 

　　手术技巧及策略

 

　　Singh等在文章中结合具体的病例对脑干海绵状血管瘤的手术切除技巧做了详细的阐述，作者认为脑干上的切口应该尽量缩短，到达病变后先清除血肿以达到减压的目的，对于实质性肿瘤，先于囊内减压，再逐步分块切除肿瘤。对于病变四周小的血管可予以电凝后切断，对于过路较大的动脉或静脉，均应尽量保留。作者认为，分块切除肿瘤可减少对病变周围组织的损伤，是手术成功的关键。对于和脑干海绵状血管瘤伴发的发育性静脉畸形，大多数文献建议予以保留，由于这些发育性静脉畸形有引流正常脑干血流的作用，如果加以切除，术后可能出现脑干出血性梗塞等严重的并发症。对于病变周围的含铁血黄素，多数文献不建议予以切除。

 

　　总结

 

　　近十年来，脑干海绵状血管瘤的手术治疗有了很大的进展，但术后的死亡率、并发症率仍然很高。展望未来，对脑干海绵状血管瘤自然史进一步的研究将更有助于我们准确的掌握手术指征和制定手术策略，更高场强MRI的应用、导航技术及神经电生理技术的进步将在术中更准确的定位病变、神经核团及纤维束，手术机器人技术的不断发展将更加微创的切除病变，较终达到顺利切除病变，降低术后死亡率及并发症率。