教授手术之Kawsse教授｜颞下经岩骨Kawase入路-INC国际神经外科医生集团

　　神经外科，解决的是各类脑肿瘤、脑血管畸形以及脑积水、癫痫等复杂的颅脑相关疾病，一般需要在人类构造较为复杂的“大脑”上动刀，堪称是外科系统中难度规模较大的手术之一，而颅底神经外科则又是神经外科中具挑战性的手术。

　　颅底神经外科囊括了多种手术入路以及解剖三角区，有的更是其发现创始人命名的，倾注了多位国际神经外科教授的成功经验和心血。不同的手术入路和三角区对于患者而言的优势不同，且随着时间的演变不断优化发展。

　　作为颅底外科较为重要的手术入路之一，Kawase入路经硬膜外颞下入路至岩骨嵴切除岩尖，可直接观察到基底动脉下段，颞叶牵拉较轻，并且颞叶引流静脉得以保留,对于手术效果以及患者术后生活质量的提高起到较大作用。

　　什么是Kawase入路？

　　Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而提出的。起源于椎基底动脉交界处和起源于小脑前下动脉(AICA)的动脉瘤并不常见，在全部颅内动脉瘤中所占比例不到1%。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no-man's land”，外科手术很难到达。1944年，Dandy经枕下入路到达该区域，但由于对颅神经和脑干的损伤，术后并发症发生率和死亡率较高，1965年Drake提出了一种颞下经小脑幕入路，手术效果较好，但是Labbe静脉有较大的概率损伤，由于岩骨嵴的阻挡，手术视野也没法低到暴露基底动脉下段，并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。

　　而这种经岩前入路切除岩尖降低了颞叶、脑干或颅神经的牵拉损伤的可能性，有助于椎基底动脉交界处周围或小脑前下动脉起始段动脉瘤的手术。

　　Kawase入路手术技术

　　1、手术体位：患者取侧卧位，入路的方位由动脉瘤的位置和方向决定。头皮切口和骨窗位置与标准颞下入路几乎相同。

　　入路中心在岩骨嵴上方低位，用咬骨钳移除颞骨鳞部的下半部，直至中颅窝底。中颅窝底出现在术野后，使用剥离子将硬膜从岩骨剥离，直到识别出岩骨嵴，电凝脑膜中动脉是棘孔附近操作的必要条件。然后用磨钻靠近岩骨嵴前部，磨除岩尖形成一个约2xlcm大小的空间。磨除区域的前方是三叉神经半月节，后方是耳蜗器官，外侧方是蝶岩沟（GPN通过中颅窝前内侧硬膜下的蝶岩沟，走行于岩尖与蝶骨交界处，GPN是定位耳蜗的重要标志，可以识别内侧弓状隆起），下方是颈动脉管和内听道。（即后来由Fukushima命名的Kawase三角或四边形。其前界是三叉神经半月节的后缘，后界是弓状隆起，外界是岩浅大神级或岩浅小神经，内侧是岩上窦。）

【磨除区域(图中点状区)：前方为三叉神经节，外侧为蝶岩沟(SPG)，后方为耳蜗器官，下方为内听道和颈动脉管。SS=乙状窦;SPS=岩上窦;TT=鼓室盖】

　　应注意内听道的位置。鼓室盖的弓状隆起是定位标志，内听道位于外耳道到鼓室盖的延伸线上。当打开内听道时，需特别注意保护硬膜，以免损伤面神经和耳蜗神经。岩尖磨除后，在岩上窦上、下各作小的硬膜切口，用Weck夹夹闭岩上窦，夹闭后再切断岩上窦，随后用缝线将上述两个切口贯通。将切口延长1厘米打开小脑幕可提供足够大的手术空间。动脉瘤位于五和七颅神经之间，岩骨嵴与基底动脉之间的距离约为2.5公分。

<a href='/baike/naodongmailiu.html' target='_blank'><u>脑动脉瘤</u></a>

【夹闭岩上窦并切开，通过磨除的空间到达位于五和七颅神经之间的动脉瘤】

　　Kawase入路的历史演变

　　1968年Drake和Peerless，或通过颞下经小脑幕入路从上方、或经枕下入路从下方夹闭基底动脉动脉瘤、或经枕下外侧入路夹闭瘤顶向前或向上突出的小脑前下动脉动脉瘤，但当动脉瘤位于基底动脉下三分之一或椎基底动脉交界处时，由于空间有限，此种手术入路都难以显露。当通过颞下入路显露动脉瘤时，可能要将颞叶牵拉以显露岩骨嵴，这种牵拉收缩可能损伤颞叶引流静脉；枕下入路可能需要从脑干中剥离下颅神经。这两种入路都有严重的并发症，是对于位于中线的动脉瘤。夹闭这些动脉瘤的另一种可能的方法是就切除颅底，同时不收缩脑组织或颅神经。

　　自1970年以来，手术切除岩骨嵴已被用于切除听神经瘤，也就是扩大中颅窝入路，能够以较小的脑组织收缩到达桥小脑角和桥脑前中部，并联合硬膜外颞下入路，较大限度地将颞叶引流静脉(如Labbe静脉)的损伤的可能性降到较低，岩骨尖的切除也减少了牵拉颞叶损伤的概率，并且经前外侧入路到达基底动脉下段的距离是较短的。但是采用通常的扩大中颅窝入路时，由于广泛切除岩骨嵴，听觉器官容易损伤。

　　1985年之前无文献报道岩前入路在椎基底动脉动脉瘤手术中的应用，这是Kawase入路的由来，此入路将切除范围限制在岩骨尖部，其中不包括耳蜗器官结构，可以保留听觉功能，尽管岩尖磨除的较大范围仅为7毫米深、2厘米宽，但在镜下有足够的视野。如果是在动脉瘤比较大的情况下，可以通过进一步剪开小脑幕来好转手术空间的限制。因此，使用此种入路对位于中线的动脉瘤和/或向后突出的基底动脉低位动脉瘤进行夹闭更容易，对大脑、脑干或颅神经的牵拉、损伤较小。

　　提出者日本Takeshi kawase教授

　　Kawase入路与国际神经外科同样Kawase三角区都是由国际神外领域的教科书级专家、国际神经外科联合会（WFNS）终身荣誉主席日本Takeshi kawase教授发现、创始及命名的，他目前是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团的成员。曾两次参加INC国际神经外科顾问团年会。

　　▪国际神经外科联合会终身荣誉主席(2014年至今)

　　▪国际神经外科联合会(WFNS)主席(2013-2015年)

　　▪国际神经外科学院(WANS)一任主席(2005-2006年)

　　▪日本神经外科学会主席(2004-2005年)

　　▪日本颅底学会主席(2005-2011年)

　　▪国际神经外科联合会(WFNS)颅底外科委员会主席(2001-2009年)

　　▪亚太颅底协会主席(1999-2001)

　　▪庆应义塾大学荣誉教授(2010年至今)

　　▪德国科学院院士(2003至今)

　　▪美国神经外科学会会员(1997至今)