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神经内镜和手术显微镜是显微神经外科的两大利器，通过神经内镜与手术显微镜联合（“双镜联合”）形成优势互补，可以更好地提高手术的效果。
INC法国Froelich教授作为国际神经外科联合会颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisière大学医院神经外科教授兼主席，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以显微手术及神经内镜手术较为见长。Froelich教授表示：“选择好的入路是重要的，内窥镜只是一个工具，可以用它来进入深层区域，看到后面的角落。它对于某些适应症来说是好的，但不是对全部情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。”
“我以为Froelich教授内镜做得好，但是没想到他的显微镜也做得好。他们除了脊索瘤，这个法国的我觉得高难度的脊索瘤全部跑到他一个人手里了。另外岩斜区的肿瘤也做得好，他大部分还是通过时间来算，他大部分还是用显微镜的。在一些需要的地方，他就会上内镜。”
曾赴法国跟随Froelich教授学习的苏州独墅湖医院神外主任黄煜伦医生提起教授的显微手术和内镜做得都好
累及海绵窦和Meckel's腔的脑膜瘤，由于侵袭周围神经血管和垂体等结构，对手术切除范围和术后放疗等治疗方法存在争议。Meckel’s腔(Meckel cave，MC)为颅中窝中后部的硬脑膜陷窝，空间狭小、位置深在、结构复杂。Meckel腔脑膜瘤是岩斜区脑膜瘤的一种不同类型，这类肿瘤位置毗邻脑干、Ⅲ～Ⅷ颅神经等，临床上有其不同性，被认为是神经外科较棘手的疾病之一。MC脑膜瘤如切除完全可获长期性治愈，手术是治疗MC脑膜瘤的优选方法。
早期诊断时，肿瘤较小，与周围结构有明显的分界，在正常组织与肿瘤之间有一层蛛网膜，这是阻止其侵袭的天然屏障，此时可做到肿瘤的根治性切除。MC脑膜瘤由于肿瘤早期就有明确有临床特异性症状和体征，诊断时肿瘤较小，也未累及海绵窦，此时容易做到肿瘤全切除。
因此，术中根据肿瘤部位、性质给予患者制定个体化较佳手术入路选择，充分暴露肿瘤及周围重要结构，减轻脑组织牵拉，避免损伤周围神经、血管，减少术后并发症及新发神经功能障碍，在获得肿瘤高切除率的同时实现提高患者远期生存质量，是目前治疗的难点。
内镜辅助显微外科切除
延伸至海绵窦的右侧复发性Meckel’s腔脑膜瘤
国际神经外科联合会颅底手术委员会主席INC法国Sébastien Froelich教授是国际神经外科少有的天赋异禀、年轻有为的神经外科专家。他早在2009一直兼任欧洲远程神经外科手术学院-颅底手术EITS课程主任，并且自2011年至今在巴黎Lariboisiere大学医院任职神经外科教授，此后他还受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，以他为一作者或合著者身份在国际学术杂志及书籍发表了大约80篇学术论文。
Froelich教授2021年5月11日发表于《J Neurol Surg B Skull Base》，并附有一则详细的手术操作案例视频。使用内镜辅助显微外科切除延伸至海绵窦的右侧复发性Meckel’s腔脑膜瘤，术后MRI显示肿瘤完全切除。这个手术案例显示了解剖学知识在颅底手术中是必不可少的，以及显微外科和内窥镜辅助技术的结合如何获得较佳结果。
术者：INC法国Sébastien Froelich教授
病史摘要：53岁男性，2012年出现V1（嗅神经）和V2（视神经）感觉减退，查出右侧Meckel’s腔脑膜瘤进行手术，术后病理结果为WHO 2级。7年后，脑膜瘤复发，再次出现严重的V1（嗅神经）、V2（视神经）和V3（动眼神经）感觉减退和疼痛。磁共振成像(MRI)显示肿瘤大面积复发，延伸至海绵窦(CS)、后颅窝(PF)、蝶窦(SS)、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF);（图1)。
术前影像
Froelich教授解读扩大翼点入路与中窝钻孔和内镜辅助技术:
入路选择要点
·先前的右侧额颞开颅手术
·打开眶上裂并移除眶侧壁
·海绵窦侧壁剥离
·前内侧(V1-v2)和前外侧(v2-v3)三角形钻孔
·翼腭部和颞下窝暴露
·蝶窦开放
·显微镜和内窥镜辅助肿瘤切除术
Froelich教授视频截图
手术体位：仰卧位，右肩抬高。头部倾斜并转动45度，稍微伸展。
手术切口：一开始手术的右侧额颞皮肤切口
术前术后影像对比：肿瘤得到完全切除
图1术前和术后图像。(A)术前轴向t1加权钆增强磁共振成像(MRI)显示脑膜瘤延伸至后颅窝(PF)、海绵窦(CS)、眼眶和蝶窦(SS)。(B)肿瘤延伸至中窝、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。(C)术前轴向计算机断层扫描(CT)显示更大的蝶翼侵蚀和SS受累。(D,E)术后轴向t1加权钆增强MRI显示肿瘤完全切除。(F)术后轴位CT扫描显示用于闭合的脂肪移植物。
术后情况：角膜炎在10天内消退，国际卫生组织II级脑膜瘤（已确诊），V3感觉减退在2个月后得到好转。
Froelich教授术中操作要点
术中通过手术显微镜、神经内镜的实时恰当互补，能使得术区得到更好地暴露，减少神经损伤、增加肿瘤切除率。
使用先前的右侧额颞入路。钻取眶外侧壁、中窝底和颞前基底，显露眶、翼腭窝和颞下窝。切开卵圆孔(FO)、圆孔(FR)和眶上裂(SOF)。切开脑膜眶带，抬高海绵窦侧壁(图2)。切开下眶裂，将翼腭窝、颞下窝、眶内肿瘤移除。
图2：逐步解剖海绵状窦和颅中窝暴露。(A)海绵窦侧壁剥离，显示颅神经(CN)III、IV和V1进入眶上裂(SOF)和V2、V3。脑膜中动脉(MMA)位于V3后方，从棘孔出。(B)暴露V1和V2之间的前内侧三角和岩尖钻孔，暴露岩性颈内动脉(ICA)。梅克尔腔的上壁被剥离。(C)蝶窦(SS/Sphen.sinus);前内侧三角(V1-V2)钻孔后暴露。(D)钻孔前外侧三角(V2-V3)和打开圆孔(FR)、卵圆孔(FO)后的暴露。翼腭窝(PPF)和上颌神经的整个通路被暴露，直到它到达眶下沟。
显微镜外科手术分步取出肿瘤图解
后颅窝部位肿瘤顺利切除
翼腭窝到颞下窝部位肿瘤顺利切除
翼腭窝部位肿瘤顺利切除
前内侧三角部位肿瘤切除
蝶窦部位肿瘤切除
内镜辅助阶段
显微手术切除肿瘤后，内镜辅助下切除在蝶窦内的肿瘤残体和粘膜。应用自体脂肪和纤维蛋白胶对硬脑膜进行水密封闭。
术后MRI显示肿瘤完全切除。
案例总结
显微外科技术自20世纪60年代起应用于神经外科临床后，大大好转了治疗效果，已成为现代神经外科不可缺少的手术方法。近二十年来，神经内镜技术在神经外科领域崭露头角并不断发扬光大，从颅底中线病变，到侧颅底病变，再到颅脑深部肿瘤、甚至脑干病变，内镜技术的应用在不断地开拓创新、日新月异。随着内镜技术的迅猛发展，三维高清内镜、各种内镜下手术器械的进步，内镜手术会在不远的将来取得更大的进步，显微镜和神经内镜两大“武器”也会取长补短，相互融合。内镜辅助下手术的优点较多,如显示的手术区域不受术野大小和深度的影响,高度放大倍数能够显示神经、血管结构的细节。通过内镜旋转观察周围的结构可以多方位了解解剖关系并避免损伤。在相同的骨窗和小脑牵拉程度下,显微镜则难以获得如此清晰的观察效果。
上述案例中，神经内镜辅助显微手术充分地将神经内镜与手术显微镜有机地结合起来，拓宽了手术视野范围、提高了手术的细致程度、克服了单纯显微神经外科手术某些解剖结构上的死角。较大限度地减少手术损伤，降低手术并发症，提高手术效果，良好地保留和好转了脑神经功能。
- 文章标题：INC国际教授神经内镜+显微镜双镜联合全切颅底较大脑膜瘤手术详解
- 更新时间：2023-05-15 22:13:35
