丘脑胶质瘤好治吗？丘脑胶质瘤治疗较新进展-INC国际神经外科医生集团

　　丘脑胶质瘤好治吗？丘脑胶质瘤治疗较新进展

　　1932年Cushing一次对丘脑肿瘤实施手术切除，并获得成功，术后患者存活13年。但此后的报道丘脑肿瘤外科治疗的病死率高达40％一69％。Bernstein等一开始对60例儿童丘脑肿瘤进行回顾性研究，活检加部分切除丘脑肿瘤是顺利合适的外科治疗方法。近十几年来随着显微外科技术的进步，丘脑肿瘤手术入路的好转以及神经导航技术的发展为丘脑肿瘤切除提供了有利条件，手术病残率与病死率大大降低，手术病死率已降至5％以内。然而，丘脑胶质瘤由于解剖位置和病理类型的不同性，决定其治疗必然是一个综合治疗的过程，通过不断地探索，目前已基本形成手术切除+放疗+化疗的治疗模式。

　　1．手术治疗：目前，丘脑胶质瘤常用手术入路主要有经皮质(经额、经颞、经顶、经顶枕)侧脑室入路、经胼胝体(侧脑室、穹窿间)入路、经外侧裂岛叶入路，其选择原则主要是依据肿瘤的生长部位和主体突出的方向，避开功能区，以较近的距离，做到较大地暴露和较小的损伤。

　　(1)经皮质侧脑室入路：经额叶皮质侧脑室入路适用于丘脑前上方的肿瘤。对于非优势半球肿瘤，皮瓣和骨瓣应对着额中回中部，优势半球的皮层切口置于额下回语言中枢的前上方和中央前回运动区的前方。有学者对该人路进行改良，即在经额进入侧脑室后，根据肿瘤主体与脉络膜裂的关系，打开穹窿带，增加丘脑前内侧面的暴露面积，取得较理想的手术效果。经颞叶皮质侧脑室人路适用于丘脑腹后侧面的肿瘤。为减少皮层和重要血管的损伤，可在颞上回和颞中回之间的颞上沟进入。经顶、顶枕叶皮质侧脑室入路适用于丘脑后外侧的肿瘤。皮质切口位于枕外隆凸上8cm，中线旁开4cm，为了充分暴露肿瘤，需切除穹窿脚和覆盖于肿瘤上的脉络丛。为了避免该入路损害皮质而产生的并发症，Prakash对位于优势半球的丘脑胶质瘤采用经顶叶半球间隙入路。经皮质入路操作简单，便于暴露肿瘤，对重要回流静脉及胼周动脉的损伤小，脑室扩大者，术者将有更灵活的操作空间。但是该入路需要切开皮层，特别当脑室不大时，皮质和白质受到的牵拉作用较大，术后可诱发癫痫或神经功能缺失。

　　(2)经胼胝体入路：经胼胝体前部侧脑室入路适用于丘脑前上方的肿瘤，适用于肿瘤主体突入一侧脑室者。Ozek和Tiire认为经胼胝体后部脑室入路可以显露包括松果体区及其旁的丘脑枕，较适用于丘脑后侧(如丘脑枕)的肿瘤。经胼胝体穹窿间人路适用于丘脑内侧，向中线生长，突入三脑室的肿瘤。经胼胝体入路充分利用脑组织胚胎发育中潜在的腔隙进行手术操作(纵裂、透明隔问腔、脉络膜裂、穹窿缝)，无需切开皮质，较大限度地减少手术创伤，避免了术后癫痫发生，且术野内丘纹静脉、大脑内静脉等解剖标志显露清晰，易于保护。另外，该入路可直视下探查和打通室间孔、导水管上口，并可根据术中情况行三脑室底部造瘘及透明隔造瘘，较大限度地解除脑积水，缓解颅高压症状。其不足之处在于切开胼胝体前有可能损伤上矢状窦、窦旁静脉或胼周动脉及其分支心，切开胼胝体偏前可能影响膝部及前联合，造成额叶和颞叶信息传递中断，偏后则会影响海马联合造成严重记忆障碍，而且当肿瘤大、脑水肿严重时易出现下丘脑结构失认导致下丘脑损伤。

　　(3)经外侧裂岛叶入路：该人路适用于丘脑腹外侧的肿瘤，特别是当肿瘤主体向前外侧生长，靠近岛叶时；但此入路需暴露整个外侧裂，其错综复杂的血管网的显微解剖是难点之一。张义等认为在外侧裂的水平支、升支和后支交汇处(侧裂点)，挑开蛛网膜，向两侧扩大可较容易的分开侧裂。于岛叶中央后沟处作口，肿瘤即位于岛叶下方，操作距离短，暴露良好，但有损伤大脑中动脉M2、M3段及内囊后肢的风险。

　　丘脑胶质瘤的手术目的在于保护丘脑周围重要结构的前提下较大水平地切除肿瘤，为放化疗创造有利条件，以达到治愈或延长生存期。全切或次全切除适用于在影像学上表现为局限并且未向外周浸润的单侧丘脑肿瘤；部分切除或活检适用于位于双侧丘脑或已向周围扩散的单侧丘脑肿瘤。

　　失明10年，16岁复发丘脑胶质瘤

　　近全切手术后恢复，3年未复发

　　患者情况：16岁的Nico是个阳光开朗的大男孩，早在他4岁的时候，他就因丘脑肿瘤而做过左侧翼点入路切除手术，但手术并不完全。在确诊为“丘脑毛细胞星形细胞瘤”后，他还做了两个周期的辅助化疗，但仿佛都无济于事。肿瘤在随后的10年多里中很快复发长大，Nico也出现了全垂体功能减退和严重的左侧视力障碍，几乎等于这只眼睛失明。主诊医生：INC国际神经外科顾问团之德国Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲）及其手术团队。治疗后情况：术后患者治疗顺利，恢复平稳，患者继续进行全垂体功能减退的医学治疗。在术后3年的随访中，无出现任何其他新发的神经或认知功能障碍。现在的他坚强乐观，喜爱运动，他可以做很多他自己喜欢的事儿。

　　图A、B为术前MRI影像。图C、D显示为几乎全切的术后MRI

　　2．放化疗：放疗和化疗常用于非手术治疗的胶质瘤或作为未完全切除肿瘤的辅助性治疗。目前三维适型调强放疗(3DCRT)和逆向调强放疗(IMRT)已用于丘脑胶质瘤，这种放疗方式可使肿瘤局部的射线剂量达到较大，而不损伤周围正常的脑组织。化疗常用的药物有铂化合物、长春新碱、长春碱、烷化剂等。放化疗的应用根据患者年龄、胶质瘤恶性程度及肿瘤切除范围而定。低级别胶质瘤，术后可不需行放疗，定期随访CT或MRI，如肿瘤复发，可再次手术治疗’。高级别胶质瘤，不管肿瘤的切除范围，均可行放疗；放疗禁用于年龄<5岁者，因其会影响脑的发育，而化疗并无明确的年龄界限’。对于年龄较小者(<5岁)，化疗的主要目的是延缓肿瘤生长或使肿瘤缩小，以推迟放疗的时间或为手术切除肿瘤创造条件；对于年龄较大者或成人，其适应证尚未明确。

　　丘脑胶质瘤的治疗研究在缓慢的发展，充分利用神经外科的新技术、新方法，在不损伤丘脑周围重要结构的前提下较大水平的切除肿瘤，不断提高放化疗的效果，结合免疫治疗、基因治疗等新治疗方法，可能是今后丘脑胶质瘤的主要治疗方向。