弥漫型内生型桥脑胶质瘤发病特点、影像解析及治疗较新进展-INC国际神经外科医生集团

　　桥脑是脑干的一部份，脑干的组成由上而下依序是中脑(midbrain)、桥脑(pons)、延脑 (medullaoblongata) ，脑干上的神经胶质细胞及神经纤维涵盖多种人体较为重要的神经核团与神经传导束，是人体的呼吸、循环、运动、意识功能的较重要确定。脑干胶质瘤BSG是一发生在脑干上的神经胶质细胞肿瘤。

（图自jordanasrainbows.com）

　　根据MRI肿瘤生长特点将脑干胶质瘤BSG分为3型，外生型BSG、内生型BSG及不同类型的BSG，而弥漫型内因性脑桥胶质瘤 (diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG)弥漫性浸润性生长、恶化进展快，属于其中预后较差、治疗难度较大的一种。进来收到很多DIPG的咨询，本文结合较新的临床研究进展，着重介绍DIPG。

儿童脑干胶质瘤

　　致病原因

　　儿童脑干胶质瘤的病因尚不清楚，近几年的相关研究显示，H3F3A、HISTlH3B/C、IDHl、TP53、PPMlD、ACVRl、BRAF等基因突变可能与脑干肿瘤的发病相关。除此之外，部分儿童脑干胶质瘤患者与I型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）相关。

　　流行病学

　　美国每年大约有300-400例新发儿童脑干肿瘤，儿童脑干胶质瘤的发病率为每年0.60／10万人。儿童出现的中枢神经肿瘤中，约有10%?到?20%?是脑干胶质肿瘤；其中DIPG占儿童脑干肿瘤的约75-80%。大多数儿童DIPG在5-10岁之间确诊；而FBSG发病率较低。

　　目前，我国尚缺乏脑干肿瘤的大规模系统性流行病学调查。王忠诚院士等曾统计1980年至2001年首都医科大学附属北京天坛医院手术治疗的311例脑干肿瘤患者，占同期手术治疗脑干占位性病变的50.8%，占同期颅内胶质瘤的3.6%。

　　发病特点如下

　　1. 占孩童时期中枢神经系统(CNS)肿瘤的10-15%

　　2. 被诊断出的中位数年龄是5-9岁，但可以发生在任何年龄的小孩身上

　　3. 发生在男孩与女孩没有明显的区别，且在成人中较少。

　　临床症状

　　1. 眼球运动、颜面表情、语言、咀嚼与吞咽等出现障碍(Cranial nerve palsies)

　　2. 上、下肢的肢体无力(weakness of arms & legs)

　　3. 走路与运动协调出现障碍

　　4. 头痛、呕吐、意识模糊等颅内压升高的临床症状

　　诊断

　　儿童脑干肿瘤的诊断需要由医生观察患儿的临床表现和磁共振成像（MRI）综合判断。但如果用这些影像学诊断还不能确诊的时候，或者如果不是弥漫性或内生性的肿瘤，一般就会对肿瘤进行活检或者手术切除。活检或者手术后进行组织学诊断，就是对切下来的组织仔细研究，为了让医生做病理分型以判断肿瘤的特性、类型、程度，以确定怎样治疗，以及对治疗的效果做出预估。

　　肿瘤是生长在颅内的，对大多数家长来说，开颅确实是可怕的手术，因此，未来可能会有立体定向活检等新方法可以使用，这样可能使活检更顺利。除此之外，患有1型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，?NF1）的儿童发生脑干肿瘤的风险较大，他们可能表现出很长的病史，且可以通过NF1的筛查来确诊。

　　影像学MR解析

　　图：<T2-weighted FLAIR sequence〉整个脑干(延脑、桥脑、中脑)在T2WI上都有信号增强的病灶(黄色箭头)。脑室系统虽被挤压变形，但未出现脑室扩大、水脑的情形(蓝色箭头）。（图1)病灶将脑桥撑大，怀疑往外长出小的外凸物（绿色箭头）。病灶紧邻右椎动脉(红色箭头）。（图2)整个 pons脑桥中充满 hyperintense lesion高信号灶，pons 体积变大，但形状大致不变。基底动脉被肿瘤包围且被往前推(红色箭头），四脑室被挤压，左边尤甚(蓝色箭头），肿瘤扩散至小脑。（图3)中脑中也见到增强的讯号。

　　注：脑干肿瘤源自于桥脑者，多数是广泛侵犯(diffuse)又高度恶性(high-grade)的。弥漫型内因性桥脑神经细胞瘤典型表现会侵犯临近的中脑和延脑，沿小脑脚长人小脑，往桥脑池(propontine cistern)长出外凸物(外凸物常伴随水脑，外凸物中常见囊状区域），也常包围基底动脉。肿瘤会使桥脑胀大，但不会造成桥脑位置偏移，往延脑侵犯时也不会损害延脑原本的外形(respectthe boundary) 。<Diffusion-weighted sequence〉图2*是DWI的影像，病灶处(空心黄色箭头)在DWI上与原本桥脑组织相比没有表现增强的讯号(注:本图桥脑看不到正常的组织），表示分子运动与原本相较无受限，因此推测此肿瘤的N/C ratio并不大。

　　治疗：传统治疗方法（可参见往期脑干胶质瘤治疗放疗篇、化疗篇）

　　1. 放射线治疗(Radiotherapy)

　　2. 化学治疗(Chemotherapy)

　　3. 皮质类固醇治疗(Corticosteroid)

　　4. 因为桥脑重要的生理功能，手术切除对于扩散型桥脑神经胶细胞瘤是危险的。除非临床症状或影像学是不典型的，否则一般不建议手术。

　　新疗法（进展中的临床试验）

　　各种系统疗法的一些临床试验，包括干细胞移植，替莫唑胺，吉西他滨，卡培他滨和酪氨酸激酶控制剂，已经过实验或正在临床进行中，目前仍然没有证据表明可以增加DIPG儿童的生存率。对流增强给药（CED,Convection-enhanced drug delivery systems）为DIPG的治疗带来了希望,该领域的改进可能会提供更好的药物传输、吸收系统，并将这些肿瘤细胞直接输向靶点。DIPG的一种新疗法是辅助多式联运免疫疗法（adjuvant multimodal immunotherapy）。这种疗法包括疫苗接种周期（新城疫病毒，成熟的树突状细胞）和免疫原性细胞死亡疗法（替莫唑胺，局部调节性电热疗），可提高总生存期，但有待进一步研究。

　　预后

　　由于缺乏合适的治疗方法，DPIG的预后令人沮丧。这种肿瘤是影响儿童时期脑瘤死亡的主要原因。大多数患者在7岁之前被诊断出。诊断后，中位生存期通常为9个月。只有10％的人生活超过两年。与小儿成胶质细胞瘤相比，DIPG的预后较差，总生存期较短。

　　相关参考资料：

　　1.www2.cmu.edu.tw

　　2.Joel E. Pellot, Orlando De Jesus . Diffuse Intrinsic Pontine Glioma . 2020

　　3.脑千胶质瘤综合咨询中国专家共识编写委员会. 脑干胶质瘤中国咨询共识家共识