问：脑膜瘤放疗有用吗？-INC国际神经外科医生集团

　　问：脑膜瘤放疗有用吗？

　　答：虽然完全手术切除是治疗脑膜瘤患者的较终目标，但这并不总是可能的，发病率也是可以接受的。当选择次全切除术来降低发病率，或在较高级别肿瘤复发的情况下，放射治疗已被证明是一种合适的辅助治疗选择。对于超过立体定向放射外科手术尺寸限制的大型颅底肿瘤，通常选择分次外照射治疗(EBRT)。剂量通常在50至55戈瑞之间，分为1.8至2.0戈瑞，通常每周给药五次。计划目标体积可仅包括肿瘤总体积或肿瘤总体积，加上取决于脑膜瘤级别的边缘(间变性脑膜瘤2 cm边缘)。针对脑膜瘤的硬脑膜尾仍然是一个有争议的话题。

脑膜瘤放疗有用吗？

　　放射治疗是脑膜瘤治疗的一个组成部分。在接受次全切除术后辅助EBRT的患者中，5年无进展生存率为77%至91%。在对140例接受次全切除术后EBRT治疗的患者的回顾性分析中，戈德史密斯等人报告良性脑膜瘤的5年无进展生存率为85%，恶性肿瘤为58%。153Soyeur等人较近比较了肿瘤进展时的全切除、次全切除加辅助EBRT和次全切除后放疗。在平均7.7年的随访中，总全切除的5年无进展生存率为77%，而仅次全切除的5年无进展生存率为38%。接受次全切除和辅助放疗的患者5年无进展生存率为91%。三组的总生存率没有统计学差异，与年龄匹配的普通人群没有差异。

　　在Mendenhall等人的另一系列研究中，101例良性颅底脑膜瘤患者接受了放射治疗的初次或次全切除治疗，15年的局部控制率和原因特异性生存率为92%。此外，EBRT已成为视神经鞘脑膜瘤治疗的一个组成部分。在他们对64名长期随访患者的评估中，Turbin等人得出结论，EBRT导致了比手术切除、观察或手术切除加EBRT更有利的结果。其他几项研究也得出类似的结果。

　　与早期文献报道的38%的比率相比，目前的治疗计划和实施方法已经导致与EBRT相关的毒性特征降低。放射治疗的并发症发生率为2.2%至3.6%，包括认知能力下降、垂体功能不全和放射性肿瘤。

　　立体定向放射外科与放射治疗

　　立体定向放射技术已经成为传统EBRT的重要替代技术，允许对复杂颅底脑膜瘤靶点进行高度适形、单剂量或大分割治疗方案。固体火箭发动机有三种模式:直线加速器，包括射波刀(移动式直线加速器)；伽玛刀(Elekta)；和粒子束(质子或碳离子)。较适合SRS的肿瘤小于3.5厘米，周围水肿很少，在关键结构(包括视觉器官、耳蜗和脑干)的剂量限制可以得到尊重的位置。放射方法之间的放射生物学差异超出了本章的范围，但重要的是要理解，对于脑膜瘤来说，单次高剂量SRS并不严重依赖于细胞处于有丝分裂、分裂状态来实现细胞杀伤效果，因此在可行的情况下可能是更合适的治疗选择。

　　为了比较脑膜瘤SRS治疗的较佳成像，Khoo等人使用CT和MRI比较了接受放射治疗的颅底脑膜瘤患者的临床目标体积。他们发现基于磁共振和CT的靶体积分别提供了关于软组织和骨区域肿瘤侵犯的补充数据。因此，磁共振和CT融合图像是较小脑膜瘤治疗计划的较佳选择。对于较大的脑膜瘤，基于CT的计划通常是足够的。

　　分次立体定向放射治疗(SRT)允许精确的立体定向靶向和陡峭的剂量梯度，而分次计划增加了允许正常组织在治疗之间愈合的好处。直线加速器，一种基于光子的放射疗法，是用于SRT的主要形式，并与可重新定位的框架一起使用。伽玛刀放射外科使用钴-60源，向特定目标发射高度聚焦的伽马射线。尽管对健康周围组织的准确性和剂量经常有争议，但人们普遍认为伽玛刀比无框架的赛博刀更精确。然而，伽玛刀放射外科仅限于颅腔和脑下腔的放射，而直线加速器选项也可以用于治疗身体的其他区域。粒子束(质子和碳离子)治疗作为标准光子照射的辅助治疗，以及独自治疗，已经在低级别颅底脑膜瘤以及较高的二级和三级肿瘤中进行了研究，结果令人鼓舞。在一项早期研究中，对7名接受粒子治疗的ⅰ-ⅲ级脑膜瘤患者进行了研究，包括低级别海绵状肿瘤的质子治疗或ⅱ/ⅲ级肿瘤的标准光子辐射(50 Gy)加碳增强18 GyE，一开始扫描发现有小的萎缩效应，较后一次随访未发现复发。

　　SRS和SRT已经显示出作为脑膜瘤的主要和辅助治疗的有希望的结果。自20世纪90年代以来的大量回顾性研究表明，5年局部控制率为86%至99%，肿瘤消退率为28%至70%，8%至65%的患者症状得到好转。波洛克等人在治疗平均直径小于3.5厘米的良性脑膜瘤的经验中发现，放射外科手术的结果与辛普森一级手术切除的结果相当。然而，与接受辛普森氏ⅱ、ⅲ或ⅳ级切除的人群相比，SRS的无进展生存率更高。SRS的3年和7年无进展生存率分别为全切和95%，而辛普森一级为全切和96%，辛普森二级为91%和82%，辛普森三级和四级分别为68%和34%。

　　较近，Kollova等人报道了他们使用原发性或辅助性SRS治疗325例良性脑膜瘤的经验。患者的平均肿瘤体积为4.4毫升，作者在5年时实现了97.9%的肿瘤控制率。61.9%的患者神经症状得到好转，如失衡、动眼神经麻痹、三叉神经症状、偏瘫和眩晕。长期毒性率为5.7%，这个数字包括癫痫发作、三叉神经症状、偏瘫和其他。放射外科手术后的毒性通常是症状性水肿或颅神经病的结果。特别是不同的感觉神经(视神经和前庭耳蜗)似乎较敏感。SRS后血管闭塞是一种少见的并发症，但估计发生在1%至2%的病例中。其发病机制被认为涉及辐射诱导的内皮损伤后的管腔狭窄。尽管SRS经常被用作复发性高级脑膜瘤的辅助治疗选择，但其对肿瘤控制的作用随着级别的升高而降低。

　　与SRS一样，SRT在21至68个月的平均随访中显示出大概率至全切的高无进展生存率。研究还显示，SRT治疗24个月时肿瘤体积平均减少33%，36个月时减少36%。SRT的急性毒性一般较轻，可包括脱发、皮肤红斑和疲劳。晚期毒性率在2%到13%之间。晚期并发症包括垂体功能减退、视力下降、认知障碍和耳鸣。

　　良性脑膜瘤和全切除或次全切除患者的辅助治疗时机仍有争议。尽管回顾性数据证实了非典型脑膜瘤全切除术后辅助放疗的使用，没有前瞻性随机数据支持这种做法。然而，幸运的是，ROAM/EORTC-1308试验正在进行中，该试验检查了二级脑膜瘤切除术后的放射与观察，应该有助于澄清这个问题。