得了桥脑海绵状血管瘤怎么手术?

　　桥脑海绵状血管瘤手术是一项复杂且精细的神经外科手术。术前需要进行全面的评估和准备，手术过程需要小心谨慎地操作，术后需要进行密切的监测和处理。虽然手术存在一定的风险和并发症，但对于有手术指征的患者来说，手术仍然是一种有效的治疗方法。通过合理的术前准备、精确的手术操作以及细致的术后处理，可以一定程度地提高手术效果和改善患者的预后。

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　　一、桥脑海绵状血管瘤的特点及手术挑战

　　位置特殊性

　　脑干是人体的生命中枢，而桥脑是脑干的重要组成部分。桥脑海绵状血管瘤位于桥脑内部，周围有许多重要的神经核团，如三叉神经核、展神经核等，这些核团控制着面部感觉、眼球运动等重要功能。同时，脑干内还有大量的上下行传导束，如皮质脊髓束，负责肢体的运动控制;内侧丘系，参与感觉传导等。

　　桥脑的空间相对狭小，在这个区域进行手术操作时，器械的活动范围受限，稍有不慎就可能损伤周围的重要结构，从而导致严重的神经功能障碍，如肢体瘫痪、面瘫、吞咽困难、呼吸功能障碍等。

　　病变特性

　　桥脑海绵状血管瘤由薄壁血管窦样结构组成，缺乏正常的血管壁结构，容易反复出血。出血后的含铁血黄素沉积会改变周围脑组织的质地和色泽，在手术中难以准确区分病变组织与正常脑组织的边界，增加了手术切除的难度。

　　二、术前评估

　　影像学检查

　　磁共振成像(MRI)：是评估桥脑海绵状血管瘤重要的手段。在T1加权像上，病变可表现为不均匀的高信号，反映了不同时期的出血情况;T2加权像上呈现出典型的“爆米花”样改变，即中心为高信号(血液成分)，周围有低信号环(含铁血黄素沉积)。通过MRI，能够精确确定病变的位置、大小、形态以及与周围神经核团和传导束的关系。

　　磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)：虽然桥脑海绵状血管瘤并非真性血管畸形，DSA通常不能显示病变的血管巢，但可以排除同时存在的其他血管病变，如动脉瘤等。MRA可以提供一些关于病变周围血管结构的信息，帮助规划手术入路。

　　神经功能评估

　　详细评估患者的神经功能状态至关重要。包括对患者的肢体运动功能(肌力、肌张力)、感觉功能(浅感觉、深感觉)、脑神经功能(面部表情、眼球运动、吞咽功能等)进行全面检查。同时，还需要关注患者的呼吸、循环等基本生命功能，因为桥脑海绵状血管瘤手术可能会对这些功能产生潜在影响。

　　对于有癫痫发作的患者，需要记录癫痫发作的类型、频率和严重程度，尽管桥脑海绵状血管瘤引起癫痫发作相对较少，但也可能影响手术决策和术后的抗癫痫治疗。

　　三、手术入路选择

　　枕下乙状窦后入路

　　适用情况：当桥脑海绵状血管瘤位于桥脑外侧时，枕下乙状窦后入路是较为常用的选择。这种入路可以较好地暴露桥脑外侧区域，同时能够避免对脑干腹侧重要结构的过度牵拉。

　　手术操作要点：患者取侧卧位，头架固定头部。切口位于耳后乳突后缘，切开皮肤、皮下组织后，暴露枕骨鳞部和乙状窦后缘。钻孔开颅后，形成骨窗，切开硬脑膜。在显微镜下，轻轻牵开小脑半球，沿岩静脉周围的解剖间隙进入桥脑外侧区域。术中要注意保护岩静脉，避免损伤导致静脉回流障碍引起小脑肿胀。

　　颞下经小脑幕入路

　　适用情况：对于桥脑海绵状血管瘤位于桥脑上部且偏向一侧，靠近小脑幕缘的情况，颞下经小脑幕入路可能更为合适。

　　手术操作要点：患者取仰卧位，头偏向对侧并后仰。切口起自颧弓上缘，向上延伸至颞部。开颅后，抬起颞叶，切开小脑幕，注意保护周围的神经血管结构，如动眼神经、滑车神经等。通过小脑幕缘与中脑、桥脑之间的间隙接近病变。此入路可以提供较好的视角来处理桥脑上部的病变，但需要小心避免对颞叶的牵拉损伤。

　　正中经小脑蚓部入路

　　适用情况：当桥脑海绵状血管瘤位于桥脑中部，靠近中线时，正中经小脑蚓部入路是一种选择。

　　手术操作要点：患者取俯卧位，头架固定。在后正中线上做切口，切开皮肤、皮下组织后，暴露枕骨和寰椎后弓。开颅后，切开硬脑膜，沿中线分开小脑蚓部，注意保护小脑蚓部的完整性，避免过度损伤导致小脑功能障碍。通过小脑蚓部的间隙进入桥脑中部，接近病变。这种入路可以直接到达桥脑中部的病变，但对小脑蚓部的操作要求较高。

　　四、术中技术与操作要点

　　显微镜下操作

　　手术须在高倍显微镜下进行，以提供清晰的手术视野。显微镜的放大倍数可以根据手术操作的需要进行调整，在分离病变与周围组织的边界时，使用较高的放大倍数，以便更精确地识别和保护神经组织和血管结构。

　　神经电生理监测

　　体感诱发电位(SEP)：通过刺激肢体的感觉神经，在大脑皮质记录到的电位变化。在桥脑海绵状血管瘤手术中，SEP可以实时监测皮质脊髓束的功能状态。如果手术操作影响到皮质脊髓束，SEP的波幅和潜伏期会发生改变，提示手术者调整操作，避免造成不可逆的肢体运动功能障碍。

　　脑干听觉诱发电位(BAEP)：用于监测听神经和脑干听觉传导通路的功能。由于桥脑区域靠近听觉传导通路，BAEP的监测有助于保护听神经核团和传导束，避免术后听力障碍。

　　脑神经核团监测：根据病变的位置，可能需要对特定的脑神经核团进行监测，如三叉神经、展神经等。通过监测脑神经核团的电活动，可以及时发现手术对这些核团的影响，从而调整手术操作，保护相应的脑神经功能。

　　病变切除

　　在切除桥脑海绵状血管瘤时，要遵循从病变周边向中心的原则。首先，仔细分离病变与周围正常脑组织的边界，由于含铁血黄素沉积的影响，这个边界可能比较模糊，需要依靠手术者的经验和对局部解剖结构的熟悉程度来准确判断。使用双极电凝器对病变表面的血管进行电凝止血后，逐步分块切除病变组织。在切除过程中，要注意避免过度牵拉周围的脑组织，以免造成损伤。对于与周围神经组织粘连紧密的部分，要谨慎操作，尽可能在保护神经功能的前提下切除病变。

　　五、术后处理与并发症预防

　　生命体征监测

　　术后患者需要在重症监护病房(ICU)进行密切的生命体征监测，包括呼吸、心率、血压、体温等。由于手术部位在脑干，可能会影响呼吸和循环等基本生命功能，因此需要及时发现并处理可能出现的呼吸功能障碍、低血压等问题。

　　神经功能观察

　　密切观察患者的神经功能变化，包括肢体的运动和感觉功能、脑神经功能等。如果发现患者出现新的神经功能障碍，如肢体瘫痪加重、面瘫、吞咽困难等，需要及时进行评估，判断是手术损伤还是术后水肿等原因引起，并采取相应的措施，如给予脱水药物减轻水肿等。

　　并发症预防与处理

　　颅内出血：是桥脑海绵状血管瘤手术后较为严重的并发症。术后需要严格控制血压，避免血压波动过大导致出血。如果发现患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大等颅内出血的迹象，需要立即进行头颅CT检查，并根据情况决定是否进行再次手术清除血肿。

　　感染：术后预防感染至关重要。严格遵守无菌操作原则，合理使用抗生素。如果患者出现发热、头痛、伤口红肿等感染症状，需要及时进行血常规、脑脊液检查等，明确感染类型，并调整抗生素治疗方案。

　　脑脊液漏：手术切口处可能会出现脑脊液漏，尤其是在枕下乙状窦后入路时。术后需要保持切口清洁，患者取合适的体位(如抬高床头)，如果脑脊液漏持续不愈，可能需要进行手术修补。

　　桥脑海绵状血管瘤的手术是一项非常具有挑战性的工作，需要神经外科医生具备扎实的解剖知识、丰富的手术经验以及先进的手术技术和设备支持。术前的准确评估、合适的手术入路选择、术中的精细操作以及术后的妥善处理都是确保手术成功和患者良好预后的关键因素。

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• 更新时间：2025-02-25 18:56:27