从2019中国颅底大会看当前颅底外科的热难点及发展-INC国际神经外科医生集团

　　2019中国颅底大会将于12月20-22日在苏州举行，该会由首都医科大学附属北京天坛医院、苏州市医学会共同主办，由苏州大学附属一医院承办。本次会议，众多国内神经外科相关领域专家学者将到会进行学术交流。我们从中国颅底大会的日程中，一览目前颅底神经外科的热难点及发展。

　　此次大会两天八大主题涵盖了颅底外科目前的热点和难点，颅底外科的争议和思考、前颅底肿瘤、听神经瘤、侧颅底肿瘤、后颅窝肿瘤、颅底肿瘤相关陆神将疾患、颅底相关解剖及入路、颅底电生理监测。

　　此次大会具体说来主要涉及如下主题：颅咽管瘤方面，关注的热点有临床分型及手术入路选择，不同类型颅咽管瘤内镜经鼻手术技巧，复发颅咽管瘤间质内治疗效果的评价。听神经瘤方面，涉及了神经鞘瘤的手术哲学，膜性结构的面神经保护作用，“双镜联合”处理内听道肿瘤，听神经瘤术中面神经的保护等。垂体瘤方面，涉及复发性、较大、难治性及侵袭性海绵窦垂体瘤等的手术治疗，及神经导航引导下内镜下垂体切除术体会。另外，还涉及海绵窦区、岩斜区肿瘤和颈静脉孔区的解剖特点和入路选择。总体上看来，目前各种颅底难治性肿瘤都有了更进一步的发展，解剖等基础进一步被细化研究，手术及治疗策略有了更多的支持和选择。

　　颅底外科涉及到多个解剖区域、多种疾病和多个学科，长期以来手术风险大、致残率高，是为神外较具挑战的领域。近来颅底许多入路的改良和创新、影像学及导航技术、颅底内镜技术和治疗模式改进及多学科合作得到了深化和发展。

　　一、影像学及神经导航技术的发展

　　颅底病变与颅神经关系紧密，术前合适辨别和确认颅神经，能减少术中对于神经的牵拉和损伤。2006年起学者陆续报道了磁共振扩散张量成像技术（ＤＴＩ），无创性观察脑白质纤维的宏观及微观解剖结构。由于颅底结构复杂、骨质成分较多，神经纤维束重建难度较大，直至2016年Samii等报到了应用视神经通路ＤＴＩ技术指导鞍区肿瘤的手术。神经导航技术实际上是指用现代的成像技术来引导手术中的病灶定位，特别是小而深的病灶，以便手术者选择较理想的径路、减小术野、好转病灶的显露，从而减少手术的创伤，增加病灶全切除的机会。提高疗效。较早的方法有实时超声导航、红外线（热像）导航等。现代成像学兴起后，采用电脑制导的导航棒来引导手术者握持的器械到达病变区。后来发展为结构比较复杂的多部件的导航系统。短短的十几年间，导航技术的发展突飞猛进。

　　二、手术入路改良、创新

　　颅底区域解剖结构复杂，手术入路近来不断地改进着。以颈静脉孔区为例，颈静脉孔区形态不规则且左右侧常不对称，邻近迷路和耳蜗，颈内动脉、椎动脉、面神经、舌咽神经、舌下神经、副神经等血管神经穿行，学者不断根据肿瘤特点提出了枕下远外侧入路、颞下耳前颞下窝入路、耳后经颞入路等手术入路。岩斜区病变容易累及脑干、海绵窦、Wills环、基底动脉及Ⅲ～Ⅺ对脑神经等重要结构，手术具挑战性，其死亡率高，长期性神经系统功能缺损约为５０％。以岩斜区肿瘤手术，目前１０余种手术入路可归纳为三大类：前方入路，包括额颞入路或经额颞眶颧入路；侧方入路，包括乙状窦前人路、颞下经岩骨前人路、颞下经小脑幕人路等；后方入路，包括乙状窦后人路、扩大远外侧入路等。

　　三、颅底内镜技术高速发展

　　法国学者1992年一次报道了在神经内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤，随着影像学技术发展和内镜器械改进，神经内镜近年来逐渐成为颅底疾病，如鞍区肿瘤、如鞍区肿瘤、脊索瘤、环枕畸形、颅底凹陷等重要手术方式之一。垂体腺瘤是神经内镜应用较为成熟和普遍的疾病之一，与传统的显微镜下经蝶手术相比较，内镜下经蝶手术可获得更高的肿瘤全切率、内分泌功能恢复率及视力恢复率，且不增加脑脊液漏、脑膜炎、垂体功能低下等并发症发生。近年来神经内镜与术中荧光造影、神经导航等新技术应用也更加广泛，更好的区分正常垂体组织和肿瘤，且识别肿瘤侵犯的硬脑膜，有助于提高内镜下肿瘤切除率及降低手术损伤。视神经管减压术是外伤性视神经病变的主要治疗手段之一，早期通过开颅切除视神经管上壁进行减压，近年来逐渐被替代为神经内镜下经鼻蝶减压术。颅底外科手术是内镜好还是显微镜？这个难以一言以定之，总之前沿的技术和设备的发展，使得病人和医生有了更多的选择，根据不同的病情定制化不一样的治疗策略。

（神经内镜手术器械）

　　四、多学科合作

　　颅底鞍区病变常涉及下丘脑一垂体轴、视神经等结构，应该联合内分泌科、病理科、影像科、眼科及放疗科等进行多学科协作，用于提高疾病治愈率和内分泌激素正常率。对于颅底复杂肿瘤及颅内外沟通性肿瘤，应该联合耳鼻咽喉科、眼科、头颈外科、颌面外科等各学科，针对患者制定合理个性化的手术方案，神经外科医生处理颅内病变及毗邻神经、血管等结构，其他学科医生从颅外人路处理病变，且协助完成颅底修复、重建，预防脑脊液漏、张力性脑膨出等并发症。因此术后应联合肿瘤科进行放射治疗、化学治疗、基因治疗、免疫治疗等综合治疗，减少复发率。总之，颅底外科需要根据病变性质、位置及与周围结构关系，制定个体化手术方案，手术人路选择基于有广泛的显露、较短的手术路径和充分利用自然的解剖通道或肿瘤通道。同时，借助于多模态技术，如神经导航、神经电生理监测等，与多学科开展合作，运用微创神经内镜和显微镜技术做到大水平切除病变与保留神经功能。

　　此次中国颅底大会，国际颅底主席法国Sebastien Froelich教授也被邀于大会做专题演说“神经内镜在颅底复杂病变中的应用”。 Froelich教授了具有革命性的神经内镜“筷子”手法，国际提出了神经内镜单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，还提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。

　　参考资料

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　　5.刘志雄.关于颅底外科的几点思考.