颅颈交界区肿瘤的手术入路选择

　　颅颈交界区是由斜坡、枕骨大孔及C1-C2组成的一个生物力学和解剖单位。此区域的肿瘤来源有:骨组织、周围的软组织以及骨性结构中容纳的神经组织。与恶性病变不同,治疗良性骨源性疾病的目标应是全切肿瘤。良性病变和神经血管之间有一空隙,因此允许外科分离或从瘤内切除。恶性病变则要求切除广泛。很多良性病变,如脊索瘤,对放疔不敏感,应争取全切肿瘤。颅颈的稳定性,无论是在术前、术中,还是术后,在手术入路设计时都应该加以考虑影响该区域肿瘤的手术治疗的因素有:(1)压迫的机制和肿瘤侵犯的方向;(2)病变的性质;(3)病变是否累及血管或髓内结构(如脊髓空洞);(4)颅颈的稳定性;(5)病人的年龄。

　　颅颈交界区病变对儿童的影响更明显,尽管受累的范围比成人要小。由于儿童涉及到生长和稳定性,因此,病人年龄是应考虑的重要因素。面中部的生长中心是鼻中隔和鼻翼,因此从这个角度看,对于儿童,为了避免损伤生长中心,在选择经蝶窦或上颌骨的入路到达斜坡或鞍区前,经腭入路应该首先考虑。

图A：从侧方显示到达颅颈交界区各种入路的显露。图B：在颅底俯视图上显示到达斜坡、枕骨大孔和上颈段不同入路的显露

　　现代的神经影像诊断和显微外科技术的发展,对杭骨大孔区复杂解剖、颅颈动力学和病变部位的有了深刻了解,并发展了多种外科手术入路。神经外科医生几乎能达到枕骨大孔区周围的任何部位。当然,在决定颅颈交界区手术入路时,需对外科手术的局限性和顾虑进行评估。较常使用的前入路是经口腔软腭咽部入路。此入路的侧方受限于翼板、舌下神经管、咽鼓管、宽度仅限于椎动脉之间。翼板给手术带来的限制可以通过采用腭骨截骨术或者必要时采用扩大同骨截骨术的经腭骨入路来解决采用腭骨截骨术和正中舌切开术的联合显露,下方正中可以显露到五颈椎水平。这些腹侧(前)入路的不利条件,往往使其简单的入路复杂化。前或后正中入路允许颅颈交界区的显露范围均是90°。

　　般的原则是,采用不牵拉脑组织和侵及硬膜的方式是处理中线轴外肿瘤的较好入路。一个侧方的入路可以处理位于侧方的肿瘤。经蝶-筛骨人路提供了一个短的路径,能很好地到达斜坡上2/3。这样的显露提供了一个更好的到达对侧的途径;因此,有时双侧入路也许是必要的。经面部的入路为到达前部和正中颅底包括斜坡腹侧提供了一个广泛的途径。此人路对于治疗硬膜外的病变如脊索瘤、血管纤维瘤和纤维发育不良等理想。硬膜需用带血管蒂的颞肌瓣来覆盖。

　　经(颅)基底入路为到达前颅窝底提供了途径。除非切除眶上板,此入路受限于双侧视神经间的宽度和需在鞍结节下操作但是,我们多次运用此入路,并很好地重建了颅底。

　　通过咽外侧入路到达上颈段脊髓是顺利和合适的但随着切口深入,暴露范围渐呈锥形缩窄,接近斜坡就较为困难。为了纠正这一缺陷，我们通过上移下颌角使面神经改道,这样就可以暴露下斜坡。此入路仅限于治疗影响衰枢椎的转移癌、脊索瘤和浆细胞瘤等。对于治疗颅底陷入症和硬膜下病变则受到限制。

　　经髁侧方入路要想地到达低位脑干、斜坡和上颈段的腹侧面,需切除一部分衰椎侧块和枕骨髁。如果联合乙状窦后开颅能更好地暴露斜坡下部和脑干腹侧。对于治疗硬膜外和硬膜下病变,如脊索瘤、脑膜瘤和神经纤维瘤,这一点是有用如果联合颞下开颅,切口可以往前后延伸,克服了乙状窦和舌下神经的限制。这些入路脑脊液漏和颅颈不稳定的风险较高,而且常常碰到较为麻烦的椎动脉旁静脉丛出血。

　　后外侧入路已应用了多年。用后正中入路或者侧方经髁入路,能暴露枕骨大孔90°的范围。应用标准的后正中入路显露小脑侧方,同时切除部分乳突和后1/3-1/2的枕骨髁,可以暴露颈静脉球和寰椎侧块内侧面。应用这一入路可以显露和移位椎动脉,可以从C2以上控制该动脉。这一理想入路可以显露杭骨大孔后、侧、腹外侧方病变,几乎可达这一区域的全部范围。

　　相关参考资料来源：Schmidek and Sweet_Operative Neurosurgical Techniques

• 文章标题：颅颈交界区肿瘤的手术入路选择
• 更新时间：2021-05-31 12:34:35