侵袭性垂体瘤是良性还是恶性？侵袭性垂体瘤能手术切除吗？-INC国际神经外科医生集团

　　垂体腺瘤起源于垂体前叶细胞的肿瘤性增生，估计患病率为80-100例/ 10万，年发病率为4例/ 10万。多数垂体腺瘤是良性的，不会转移。相比之下，少见的垂体癌以颅脊髓和/或全身转移为特征，在德国垂体肿瘤登记册中占全部病例的0.12%。少数垂体腺瘤可能发展为临床侵袭性行为，由于增加细胞增殖和/或侵犯周围结构。值得注意的是，有侵袭性行为并不足以定义恶性肿瘤。侵袭性垂体瘤能手术切除吗？

侵袭性垂体瘤是良性还是恶性？

　　侵袭性垂体腺瘤的发病率目前尚不清楚。2004年WHO垂体肿瘤分类提出非典型腺瘤作为一种新的实体(仅次于典型腺瘤和癌)，定义为有丝分裂指数升高的侵袭性肿瘤，一个MiB-1标记指数大于3%，并对p53进行广泛核免疫染色。在德国脑垂体肿瘤登记处中，这种肿瘤占2.7%。然而，2017年WHO分类舍弃了该亚组，因为无法确定其预后意义。相反，垂体腺瘤的特征倾向于评估复发和抵抗传统治疗被总结为高危垂体腺瘤。这种特征应该是快速生长，放射学侵犯和高Ki-67增殖指数。同时具有这些特征的患者应进行更深入的调查和更密切的随访。

　　2018年欧洲内分泌学会(European Society of Endocrinology)侵袭性垂体肿瘤和癌管理临床实践指南(Clinical Practice Guidelines for The management of aggressive pituitary tumors and carcinoma)建议对侵袭性垂体肿瘤进行更面向临床的定义。因此，对于具有放射浸润性肿瘤和异常快速肿瘤生长速率的患者，或尽管采用较佳标准治疗(手术、放疗和常规医学治疗)，但仍有临床相关肿瘤生长的患者，应考虑诊断。然而，由于缺乏资料，没有对异常快速的肿瘤生长速率和临床相关的肿瘤生长进行更详细的定义。

　　治疗策略

　　1.外科手术

　　外科手术是多数垂体肿瘤较合适的治疗形式，除了催乳素瘤对多巴胺激动剂的良好反应。目的是使垂体高分泌综合征正常化，消除肿瘤肿块和肿瘤复发风险，同时保留正常垂体功能和周围神经结构。多篇报道表明，高病例数的脑下垂体专家外科医生比较少进行脑下垂体干预的外科医生有更好的结局和更少的并发症。因此，脑下垂体手术应由具有丰富经验的专职外科医生进行。MRI分级系统如改良Knosp分级可能有助于评估手术结果。随访期间有临床侵袭性肿瘤行为的患者应由神经外科专家重新评估，以便再次手术，特别是当初级手术是由缺乏经验的外科医生进行时。即使不太可能完全切除肿瘤，反复的切除手术也可能有助于减轻局部症状，如新的视力缺陷或严重的头痛。此外，具有增强可视化和更好地进入鞍旁结构和海绵状窦的内镜入路可能允许对侵袭性垂体腺瘤进行更广泛的手术切除，从而避免经颅入路。

　　2.放射治疗

　　通常用于肿瘤生长和/或激素分泌过多无法通过进一步手术或药物治疗加以控制的患者。对于具有强烈指示侵袭行为的病理标记的残余肿瘤，也可以考虑进行辅助放疗。应该在经验丰富的中心进行。肿瘤的大小、位置和以前的放射治疗应与放射治疗专家讨论，以确定较合适的放射治疗方案。

　　很明显，需要评估因子来识别那些具有相关再生潜力的肿瘤，以便考虑进行放射治疗。术前有海绵窦扩张，术后有鞍上扩张，这是肿瘤再生的独自评估因素。此外，组织学和分子标志物可能有助于识别肿瘤复发/进展的患者，正如增殖标志物Ki-67结合侵袭性的放射学评估所证实的那样。

　　分馏外束放疗(EBRT)依赖于靶组织和周围正常组织对总累积辐射剂量的不同敏感性。在5 - 6周的治疗期间，以1.8-2.0戈瑞的剂量分25 - 30日进行，总辐射剂量为45 - 54戈瑞。相比之下，立体定向放射外科(SRS)的目标是根除确定的靶组织，而相对较少暴露于邻近的正常组织，因为的剂量急剧下降。通过高分辨率成像的立体定向引导可以精确地向肿瘤发送辐射，也可以与EBRT一起使用。SRS通常以单剂量应用，但可以在有限的时间内进行，较多可达5个疗程(低分步放疗)。技术包括线性加速器(如LINAC和较近的网络刀，一种使用机器人安装和实时图像导航的无框系统)、伽玛刀和粒子束加速器(由于成本高，可用性有限)。

　　放射治疗的决定需与潜在的副作用相平衡。早期的副作用包括恶心和疲倦(通常是轻微的，持续的<2个月)，味觉和嗅觉减退(<6个月)，进入部位(<1年)脱发，长期副作用包括垂体功能低下、脑血管疾病、继发性肿瘤形成、视交叉等周围结构的损害和神经认知功能障碍。

　　3.化学疗法

　　对于手术和放疗失败且伴有肿瘤进展或检测到转移的患者，可能需要全身治疗。在2006年一次报道替莫唑胺用于单个侵袭性垂体肿瘤患者后，随后的系列报道证实了替莫唑胺用于侵袭性垂体肿瘤患者的疗效。

　　总结

　　与通常的良性垂体腺瘤不同，一部分垂体腺瘤发展为侵袭性的过程，有时甚至转变为癌。直到较近，在手术和放射治疗失败后，治疗选择有限。幸运的是，关于替莫唑胺作为耐受性较好的口服化疗的数据正在积累。然而，重要的问题仍然没有解决:替莫唑胺治疗应持续多久?更好的联合放疗?是否有可靠的标志物来评估治疗效果(评估mgMT状态)?对于那些不能使用替莫唑胺的患者，二线治疗方案是什么?

　　当然，也有一些实验性化疗、分子治疗、mTOR控制治疗、检查点控制剂、酪氨酸激酶控制剂等研究正在进行中，但外科手术仍是一线治疗手段，其地位不可动摇，如能有更为的医生主刀手术，无疑可以大大节省治疗时间和后续的放化疗花费，国内患者可拨打400-029-0925咨询INC国际专家远程咨询手术方案。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1055/a-1060-1883