听神经瘤复发率高吗？听神经瘤复发的概率有多大-INC国际神经外科医生集团

　　听神经瘤复发率高吗？听神经鞘瘤是颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤发生率的8%～10%，占桥小脑肿瘤发生率的75%～90%，且发病率今年呈现上升趋势。听神经瘤常见的临床症状为耳鸣、耳聋、走路不稳、眩晕、面瘫等症状，严重影响患者的生活质量。因此，预防听神经瘤复发也成为当今急需解决的问题。目前，考虑听神经瘤复发的因素是由多因素造成的，并非单一因素。对于复发听神经瘤治疗也有多种方式，包括观察、手术、放射治疗，本文根据患者病情选择不同的较佳治疗方式，减少操作对于患者的损伤。本文将总结一下目前听神经瘤复发的相关因素及相关复发后的治疗方式。目前普遍认为听神经瘤复发包括初次手术后全切和不全切后再次手术病理结果相一致。本文临床多以MRI影像为诊断标准，较大直径增大大于等于2 mm或体积增大10%诊断为听神经瘤复发。

　　性别、年龄、原发肿瘤大小

　　听神经瘤复发与性别、年龄相关、原发肿瘤大小，目前存在争议。但近些年文献提出复发与年龄、性别无明显的统计学意义。临床上女性患者较多，考虑与女性的黄体酮与雌激素有关。同样，有些文献认为年龄对于肿瘤的复发存在的影响，年龄小的复发率比年龄大的手术率要高一些。考虑目前年龄较大的患者身体基础略差，耐受手术查，有些患者选择保守观察治疗，如肿瘤生长缓慢，暂不处理；如肿瘤生长迅速，在条件允许下可行伽马刀治疗，大大降低年龄较大患者的手术率。原发肿瘤的大小与肿瘤复发同样也无相关性。但大肿瘤易于与神经黏连，为保护神经的功能，常导致神经周围的肿瘤残留，因肿瘤残留造成复发率高，与肿瘤大小无明显关系。可见，目前对于性别、年龄、原发肿瘤的大小有争议，但目前普遍认为无统计意义。

　　肿瘤的部位

　　听神经瘤是指来源于听神经鞘的肿瘤，源于Ⅷ脑神经，可由内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤少发自听神经，而多来源于前庭上神经，其次为前庭下神经，几乎都为单侧，两侧同时发生的较少。听神经瘤多与面神经紧密相连，不易分离，内听道口黏连液较为严重。有文献报道例内侧听神经瘤多表现为血管丰富、囊变、大型瘤和脑干粘连、术后34%残余。术后残余听神经瘤多沿面神经分布，其后为脑干、血管，位于内听道口、内听道底、三叉神经根部进入脑桥。肿瘤的生长部位有时可造成肿瘤残留，肿瘤的残留是造成肿瘤复发的因素之一，所以肿瘤的生长部位是造成肿瘤复发的因素。以上多篇文献提示:因为脑干、血管丰富区、内听道等部位容易导致肿瘤的残留，残留后肿瘤更容易复发，因此肿瘤的复发与肿瘤的生长部位相关是多因素导致的。

　　手术方式

　　目前临床较常用的三种手术方式分别为中颅窝路径、经乙状窦后入路、经迷路入路手术，乙状窦后入路对于大听神经瘤效果较好，但乙状窦后入路无法直视内听道外1/3的肿瘤，有时会造成肿瘤残留，复发率也高于前两者。乙状窦入路在保留听力方面具有优势，手术视野清晰，适用于大、中、小各类听神经瘤，能保留面神经及听神经。中颅窝入路的优点为复发率较低，但多用于小肿瘤；经迷路入路的优点为能直接打开内听道，术野清晰，能清晰的看到面神经与肿瘤的关系，适用于中、小肿瘤，尽管全切除与面神经保留率不断增高，但目前仍然以牺牲听力为代价。Ahmadd等分析听神经瘤全切后，影像随访，经迷路径路复发率为0.05%，经乙状窦后入路为0.7%,中颅窝路径为1.8%。由于中颅窝入路的适应于直径小于1.5 cm的内听道内肿瘤与小于1.0 cm的内听道外肿瘤，迷路入路的手术方式以损害听力为代价，所以乙状窦后入路的选择基本为保留听力的大听神经瘤，所以在手术方式上可能造成肿瘤的残留，增加了手术入路的复发概率。因此，对于不同类型肿瘤，选择不同的手术入路。对于听力丧失的患者可使用迷路入路，确保肿瘤的全切除。对于听力尚存在功能的患者，大肿瘤行乙状窦后入路，中小肿瘤行中颅窝路径。

　　肿瘤的残留

　　听神经术后残留是造成肿瘤复发的相关因素。因肿瘤的大小不同，单独用肿瘤的残留率来评估患者的复发并不确切。有文献报道，残留率越高，复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤，并不是全部残留的肿瘤均复发，也不是全切的肿瘤不复发，全切肿瘤也有复发的可能性。Breshears等长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除（切除度大于等于95%）、次全切除（切除度小于95%）的复发率分别为0.3%,5.6%,24%。Chen等报道经扩大迷路大于等于大概率瘤切除术后没有复发。次全切除（残余5 mm×5 mm×2 mm）的复发率是近全切除或完全切除的9倍。单因素分析，可以确切的说，肿瘤的残留率与复发呈正相关。这使我们对于术前评估患者预后提供了帮助。

　　肿瘤的增殖

　　复发听神经瘤囊性变居多，增长较为迅速，较短时间内可出现临床症状。囊性肿瘤的囊液和囊壁中含有的基质金属蛋白会加速肿瘤的囊性变、瘤壁与周围的组织粘连，其内大量CD68阳性细胞可以刺激到血管密度增加与炎性反应。术后囊性听神经瘤残留比实性瘤残留肿瘤生长周期短，且细胞核增殖速度更快，需更频繁的频繁的治疗。但普遍认为肿瘤的复发与囊实性无关。目前，随着病理分子学的发展，术后病理Ki-67提示肿瘤细胞活跃，Ki-67高应密切随访。随着医疗机构病理科的发展，近年来Ki-67检测已普遍，监测术后Ki-67值，一般Ki-67大于等于5时密切随访，提示高复发。

　　血供情况

　　听神经瘤有些实性肿瘤血供丰富，囊实性血供丰富的略差一些。听神经瘤的血供由3条供血动脉供血，分别为脑桥支及脑膜动脉分支，静脉主要由岩静脉回流至岩上窦。患者肿瘤血供较为丰富，在手术中，切除肿瘤时，手术视野相对模糊，切除边界肿瘤时为防止误切脑组织相对保守，造成肿瘤残留；手术过程中出血较多，从而造成患者血压下降，从而被迫停止肿瘤切除。这些都是造成肿瘤残留的原因，从而导致肿瘤的复发。

　　总结

　　听神经瘤术后复发与多个因素相关，目前普遍认为与性别、年龄、原发肿瘤的大小无相关性，与肿瘤的部位、手术的方式、肿瘤的残留、肿瘤的增殖、血供情况相关。对于复发听神经瘤的处理，小听神经瘤可以定期随访，对于小于4 cm的听神经瘤而又不能耐受手术的，可行放射治疗。对于大听神经瘤，优先性手术治疗。听神经瘤复发是多因素相互作用的结果，目前对于患者随访时间相对较短，对于听神经瘤的复发与治疗仍然需要进一步研究。

　　近年来，对于复发听神经瘤的研究已经取得较大成绩，对于肿瘤的复发不仅停留在患者的基本信息，肿瘤的特点等方面，随诊病理分子学的发展，对于复发听神经瘤的复发特点已经发展到关注肿瘤的分子学特点，如Ki-67等。这使得医务人员在临床工作中不仅要关注肿瘤本身，还要关注术后病理报告。对于高复发肿瘤，要根据患者手术状况及病理情况综合分析，告知患者复发可能概率的大小，减少患者复发后的紧张情绪。对于复发听神经瘤的治疗，目前较常用的方式仍然是手术切除为主，放疗治疗为辅。对于未来，随着手术技术与放射治疗的发展，有可能可以合适减少复发，给复发患者带来福音。目前，对于复发听神经瘤的治疗有较大的发展空间，前景广阔。

　　综上所述，对于复发听神经瘤的复发因素并不是单一因素导致，是多因素所致，如果想要合适的减少肿瘤的复发，就要从多个因素方面解决，并不是一朝一日可以解决的。