听神经瘤的临床分期与手术要点-INC国际神经外科医生集团

　　听神经瘤属于良性肿瘤（非恶性也非癌），通常生长缓慢，平均年增长率为2mm，听神经瘤的发病率每年约为1/10万人，早期诊断常有困难。

　　听神经瘤常被认为是脑肿瘤，但其实并不位于脑实质内，而是长在听神经的前庭神经上。少数发生于耳蜗神经，占桥脑小脑角区肿瘤的75%-80%，多数为单侧，发病年龄30-60岁。听神经瘤易发生囊变和脂肪或黄色瘤样变。一侧听力损失、耳鸣和平衡功能障碍是该病的较常见症状，也是听神经瘤诊断的依据。

听神经瘤

　　听神经瘤的临床分期

　　I期为内听道型肿瘤，肿瘤局限于内听道内，有听神经受损表现，除耳鸣、听力减退、眩晕和眼球震颤外，无其他临床症状。

　　Ⅱ期为小型肿瘤，肿瘤直径为1～14mm，肿瘤进入桥小脑角，但未接触脑干，主要也是听神经受损症状。

　　Ⅲ期为中型肿瘤，肿瘤直径为15～29mm，Ⅲ期肿瘤开始接触脑干，但未产生明显的压迫症状，除上述症状以外，可出现邻近脑神经症状，如三叉神经和面神经症状，可有后组脑神经症状，小脑受损症状较明显，并有不同程度的颅内压增高。内听道扩大并有骨质吸收。

　　Ⅳ期为大型肿瘤，肿瘤直径为30～40mm，可明显压迫脑干和小脑，产生行走不稳和头痛等。阻塞性脑积水表现严重，有时还可出现对侧脑神经受损症状。

　　V期为较大型肿瘤，肿瘤直径＞40mm，肿瘤使脑干明显移位，脑干受损明显。可能出现言语障碍和吞咽困难，有的甚至出现意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷，并可有角弓反张样僵直发作，有脑疝的危险。

　　手术切除是听神经瘤的主要治疗方式

　　听神经瘤手术是一个对手术操作手法及理念要求较高的手术。切除肿瘤并不难，难的是如何做完手术不造成新的神经损伤，特别是面神经的功能保护和剩余听力的保护。听神经瘤生长位置固定，暴露肿瘤容易，不存在准确定位的问题。问题在于如何在确定原有神经功能毫发无损的情况下完全全切肿瘤，小的听神经瘤仍有听力甚至术后听力好转。

　　1、如何手术不面瘫？关键是需要在听神经瘤包膜内切除肿瘤，完整剥离肿瘤包膜。另外术中对于面神经供血血管的保护重要，特别是内听动脉的保护，如果因为内听动脉损伤或出血而被电凝后截断，那面瘫几乎成为定局。

　　所以，较好的方法就是保护任何有可能是被压成菲薄的面神经组织，即尽可能地保护肿瘤包膜外的组织结构，等肿瘤切除完后，面神经的结构自然会显露出来。

　　2、使用术中神经电生理监测可以很好避免过多的骚扰面神经，同时可以通过刺激电较，提前预警发现面神经所在位置及区域。这样可以特别注意该区域，更合适避免过多的骚扰可能的面神经组织。在一些国际上有名的听神经瘤治疗中心，都会使用到术中神经电生理监测。

听神经瘤设备

　　使用该设备，在手术期间可以监测的神经包括面神经、听神经、吞咽神经、声音神经、下颌肌肉神经、舌神经或其他神经等。此外，通常通过跟随上肢和下肢的诱发电位来监测脑干。

听神经瘤案例

　　在听力保存手术期间，通过脑干听觉诱发反应（BAER）测试进行听力的术中监测。听觉刺激的传递是通过塑料管连接到换能器的适形耳泡沫。BAER是响应于听觉刺激的小的听觉诱发电位，其通过放置在头皮上的电较记录。在肿瘤手术期间连续进行该测试以监测听力，并且如果正在监测手术的技术人员和神经学家识别出波形的任何变化，则告知神经外科医生。

　　3、国际上听神经瘤手术入路和手术体位的选择：听神经瘤位置不同，手术方法也不同。INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员巴特朗菲教授，根据自己多年听神经瘤的手术经验表示，有枕下(乙状窦后)、经迷路入路和经中窝入路等几种手术方法来打开颅骨(开颅)和切除肿瘤。具体手术方法的选择一般会根据肿瘤的大小、肿瘤的位置和听力状况决定。

　　听神经瘤肿瘤膜内切除术，这是一个手术理念指导下的手术技巧。该理念由目前八十多岁高龄的德国Samii教授提出，至今已有四十余年的历史，目前在德国INI医院内得到了高超的展现，Samii教授和德国巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授都是这一理念的高超践行者。

　　国外神经外科医院对于听神经瘤手术采取的手术入路都是枕下乙状窦后入路。这是目前比较科学合适和成熟前沿的手术方式，可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤，可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤，并进行切除，同时还可很好地保护颅神经。此外，半坐位是有利的手术体位，这样利于术中淤血由于重力作用自动留下，不会淤积，手术视野清晰，手术效率高，手术效果好。但该手术体位对于麻醉医师的能力要求高，需要有高超的神经外科麻醉师做麻醉。

　　INC国际神经外科提醒，不同治疗方式、不同手术入路各有其适用范围及优缺点，因此，针对不同患者采取合适治疗方式必要。