为什么脑膜瘤明明“全切”了，但还是很快复发？-INC国际神经外科医生集团

　　“生命像在不断开玩笑，一次又一次捉弄着病痛中的人”，薇薇无力得记录着听到“复发”两个字时得心情，这已经是她三次脑膜瘤复发了，而这一次距离上一次手术仅仅过去了不到一年。而更让薇薇绝望的是，虽然一开始手术肿瘤并未切除干净，但是二次手术明明已经“全切”了肿瘤，难道是脑膜瘤恶变了？或者是自己的脑膜瘤根本没有被全切？

为什么脑膜瘤明明“全切”了

　　虽然大多脑膜瘤为良性，但是网络上依然不乏像薇薇这样脑膜瘤全切后依然快速复发的案例交流。为何有的人全切后能够多年甚至十年不复发？而有的却短期内快速复发？导致脑膜瘤复发的因素有哪些？如何尽量避免脑膜瘤复发？

　　01、脑膜瘤真的“全切”了吗？脑膜瘤Simpson分级评估复发仍然有用吗?

　　Simpson分类是目前常用的脑膜瘤分类方法，应用于脑膜瘤的预后有很好的评价。Simpson分类越低，脑膜瘤的复发率越低。目前大多数脑膜瘤术后切除标注依然按照Simpson进行。

脑膜瘤Simpson分级图片

　　然而随着现代技术的出现，包括术前和术后成像、显微外科和内镜技术、前沿的组织病理学和分子分析以及辅助放疗，Simpson分级量表在评估脑膜瘤切除术后复发方面的效用已经受到质疑。

　　2023三届国际神经外科顾问团云端峰会中，INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员、国际神经外科联合会（WFNS）伦理委员会主席、丹麦哥本哈根大学神经外科教授——Tiit Mathiesen教授（瑞典）同参会的国内外神外医生们交流了“Meningioma-extent of resection,recurrence and PET imaging（脑膜瘤的切除率、复发及PET影像学研究）“这一精彩学术演讲，其中就探讨了关于Simpson分级在脑膜瘤复发评估中的质疑。

　　在演讲中，Tiit Mathiesen教授探讨了Simpson分级一级（全切）是否就意味着不会复发的相关研究，并交流了具体数据。

　　“我们曾做过一项小规模研究，我们对术后送检的，侵犯较大的静脉窦的脑膜瘤样本的切除边缘进行了系统研究。结果发现，当我们认为自己已经达到了Simpson 1级根治性切除时病理学家却发现只有42%患者的脑膜瘤样本存在清晰的边界。”

Tiit Mathiesen教授探讨了Simpson分级一级（全切）是否就意味着不会复发的相关研究

　　Tiit Mathiesen教授关于辛普森分级的局限性：

Tiit Mathiesen教授关于辛普森分级的局限性：

　　辛普森分级的局限性：

　　1、术中对肿瘤EOR、硬脑膜凝固和去除骨质增生的评估是主观的，通常与术后影像学无关。

　　2、未知程度的肿瘤浸润到硬膜尾和骨质增生。

　　3、忽略了肿瘤复发的生物学潜力而不是EOR可能是复发的较大评估因素的可能性。

　　4、忽视了现代神经外科技术创新，如显微镜、超声吸引器、高速钻头等，这些技术创新降低了I、II和III级复发率的差异。

　　02、除了Simpson分级，怎么更合适评估脑膜瘤“全切了”？

　　虽然现行的Simpson分级还是总体上具有很强的临床指导意义。同时，随着现代神经科学的发展，为了更好的评估脑膜瘤手术复发以及预后影响因素，应采用基于术后MRI成像评估GTR与STR的分级标准等。Tiit Mathiesen教授也给出了脑膜瘤术后评估目前更为前沿的方法。

　　PET扫描——更可追溯的切除分级方法

　　基于核磁共振成像的分级、整合是不够的。因为大体切除可以是辛普森1级或3级，然而在肿瘤细胞残留的可能性方面存在较大差异。

　　现在有一种更好的方法来研究许多脑膜瘤的图像，2A型促生长激素受体的组织染色是几乎全部脑膜瘤都表达的受体，实际上，它是一种特异性脑膜瘤标记物。我们可以一种PET配体，即PET配体68镓DOTA-TOC，它可以识别促生长激素受体阳性细胞。

　　举例来说，术后的核磁共振成像很难看出问题，当我们将其与促生长激素受体成像相结合时，我们可以清楚地看到有残瘤。

02、除了Simpson分级，怎么更合适评估脑膜瘤“全切了”？

　　03、同样全切了，影响脑膜瘤复发时间的因素还有哪些？

　　脑膜瘤病理类型多样，临床表现复杂，是中枢神经系统较常见的原发肿瘤。脑膜瘤被广泛认为是“良性”肿瘤，病理分级多数为WHOⅠ级。大多数良性脑膜瘤（WHO 1级）患者通过手术和/或放射治疗能够获得良好临床预后。然而，部分侵犯矢状窦、颅底部脑膜瘤或压迫功能区的脑膜瘤常常因侵犯重要结构而造成功能损害甚至危及生命，而恶性脑膜瘤(WHOⅡ级和Ⅲ级)约占全部病例的20%，术后复发率高，总体预后较差。影响脑膜瘤术后复发的因素很多，除了切除程度，还包括性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤较大直径、局部肿瘤有无侵犯、有无瘤周水肿、Ki-67表达情况、P53表达情况、术前KPS评分等。

　　INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席、国际颅底手术教授福洛里希教授检索了法国2007年至2017年间手术的全部脑膜瘤病例（法国国家健康数据系统SNDS数据库），共28 773名患者，进行了生存分析，并于2021年2月国际学术期刊《CANCER EPIDEMIOL》（影响指数：4.041）发表了这一成果。

03、同样全切了，影响脑膜瘤复发时间的因素还有哪些？

　　福洛里希教授得出结论：在这项将近三万名脑膜瘤患者的研究中，脑膜瘤术后总体生存率是好的，在女性、年轻人以及凸面和良性肿瘤患者中预后更好（图1）。NF2患者预后较差。手术未切干净、需要再次手术或脑膜瘤没有被控制住，需要进行额外治疗的患者有进一步的死亡风险。可控的切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。

　　01、性别与年龄

　　在大多数全国性的研究中，性别与总生存期有关，与女性相比，男性的死亡风险增加，Yang等人的风险比（HR）为1.44，而Froelich教授的研究为1.57。毫无疑问，年轻人脑膜瘤手术后预后更好。Brodbelt等人研究，69岁以上的5年净生存率下降，男性低于83%，女性低于87%。这意味着，在70-79岁的男性中，27%的人在5年内死于颅内脑膜瘤，超过了预期年龄，可能是由于他们的脑膜瘤、治疗策略或并发症。

　　02、2型神经纤维瘤病（NF2)

　　2型神经纤维瘤病是一种常染色体显性多发性肿瘤综合征，由位于22q染色体上的NF2肿瘤控制基因突变引起。它的发病率为每25000例活产婴儿中就有一例，60岁时的发病率接近全切。病人易发生中枢神经系统病变。颅内脑膜瘤通常多发，发病年龄较轻，45-58%的患者发病，脊柱脑膜瘤约20%。此项研究中，NF2患者的预期寿命降低，死亡时的中位年龄为40岁。Otsuka等人也有类似的发现，他们得出结论认为，NF2患者的长期生存率欠佳，特别是那些在25岁之前就开始出现症状的患者。