手术切除程度对高级别胶质瘤患者预后有什么影响？-INC国际神经外科医生集团

胶质瘤是中枢神经系统较常见恶性肿瘤。2016 年 WHO中枢神经系统肿瘤分类结合传统病理学及胶质瘤的基因改变，对恶性胶质瘤的基因改变予以区分。近年来,恶性胶质瘤术后综合治疗不断进步,包括放射治疗、化学治疗及靶向治疗等B6，但病人预后仍然较差。在胶质瘤治疗中，手术的作用已广泛研究。近年来，术中 MRI、唤醒麻醉、荧光素钠等技术已广泛应用到手术切除，大大提高肿瘤切除程度，然而由于样本例数小，肿瘤的异质性问题，手术切除程度对高级别胶质瘤病人的预后结果并不一致。基于此，本组回顾性分析303例高级别胶质瘤病人的临床资料，除病人的临床资料(年龄，性别、手术及放化疗等)外，还将分子病理的异柠檬酸脱氢酶(is ocitrate dehydrogenase , IDH)基因突变信息纳入分析，试图分析手术切除程度对胶质瘤病人预后的影响。

研究结果

在单变量分析中，年龄＜55 岁，全部完成放化疗方案, IDH基因突变型,术前KPS评分≥70分, WHOⅢ级肿瘤及手术全切除病人的中位OS更长(P≤0.05;表1)。Kaplan-Meier 生存曲线提示:在接受肿瘤全切除﹑次全切除和部分切除的病人中,切除程度越高,病人预后越好(P<0.05 ;图 1)。多变量分析显示：年龄﹑病理级别﹑手术切除程度、放化疗及IDH基因类型均是评估病人预后的独自风险因素(P<0.05;表2)。

讨论

肯定手术对高级别胶质瘤的作用，切除程度越高，病人OS越长。近年来，分子病理、综合治疗突飞猛进，丰富了胶质瘤治疗的选择，提高病人生存质量、延长病人OS。但外科医生仍需以提高手术技巧为重要，本研究也肯定即使对恶性肿瘤，手术仍然是较合适的武器之一。借助术中荧光导航也是提高胶质瘤手术切除的重要手段。

胶质瘤病人的治疗标准是手术切除后进行辅助放化疗。年龄、术前KPS评分和病理级别会影响胶质瘤病人的预后。其中，肿瘤切除程度对高级别胶质瘤病人的预后价值已反复证实。也有学者提出，需要切除78%~89%MRI对比增强的肿瘤体积才能获得的生存优势。在本研究中，对切除程度的判断也是依据增强切除范围，将80%作为次全切除和部分切除的阈值，也符合既往研究的数据。另外,本组回归分析提示:年龄≥55 岁，WHOⅣ级及未全部完成放化疗是评估病人预后差的独自危险指标,这与既往报道一致。老年胶质瘤病人病理级别高、侵袭性强，术中全切除困难，老年病人体质偏弱，术后恢复慢，机体耐受性差，常因手术切口问题或发热问题，难以及时行放化疗，且其骨髓造血功能差，化疗副作用也大，因而病人常常无法接受规范放化疗吧。这些高危因素彼此联系，亦是导致胶质瘤病人临床预后差的重要因素。

在2016年更新的WHO分类标准中也将IDH基因突变纳入分析中。本组采用免疫组织化学的方法仅能检测到IDH突变的位点,但这一突变占IDH基因突变的90%。IDH突变的胶质瘤预后较好,可能由于IDH突变型肿瘤侵袭性较弱,更有机会获得手术全切除,野生型肿瘤侵袭性强,难以全切除,导致OS更短。本研究多变量分析提示,手术切除程度是病人预后的独自危险因素，无论肿瘤是否有IDH-IR12H突变,手术的作用仍是不可中和的。无论肿瘤的级别增高亦或是基因学改变，外科医生考虑的是手术全切除，这是病人获得良好预后的重要保障。

本研究的不足之处：近年来,注重较大限度顺利切除肿瘤,除术中荧光素钠、术中 MRI技术外,依据胶质瘤不同部位采取唤醒麻醉、术中皮质电刺激、皮质运动诱发电位和体感诱发电位及术中B超实时监测等技术,较大提高胶质瘤病人获益,胶质瘤病人手术后,对术前头疼﹑癫疴及颅高压症状均明显好转,这也证实手术对病人生存质量有较大好转。高级别胶质瘤生存预后差,需要手术、放射治疗和化学治疗联合治疗,其中手术对病人的预后起关键性作用,应在保障病人的神经功能前提下,尽可能全切除肿瘤。

参考文献：Influence of surgical resection extent on the prognosis of patients with high-grade gliomas:a single center study with 303 cases