幼儿痴笑频繁发作竟是下丘脑错构瘤作祟，不开颅LITT技术究竟如何治疗？

　　孩子的笑容天真无邪，活泼可爱的他们总能为家人带来欢乐，然而当孩子出现笑容无法控制，莫名频繁发笑、怪笑、并且伴随面部抽搐的情况，那就要小心了，也许并不是他们淘气或者想要博得大人的关注，而有可能是脑子里出了“问题”。

　　痴笑频繁发作，当心是下丘脑错构瘤在作乱

　　下丘脑错构瘤也被叫做丘脑错构瘤，是一种少见的神经系统疾病，由不同大小的灰质样脑组织构成，不是的肿瘤，因此又称为灰结节错构瘤，发病率在1（/5~10）万。大多下丘脑错构瘤发生在婴幼儿和儿童时期，发病年龄平均2.5岁，女性略多于男性，常表现为痴笑发作、性早熟。痴笑发作是一种以局灶性发作为主的不同类型癫痫，国际抗癫病联盟于2011年正式命名。

　　它是由神经元异常放电引起的面部肌肉不自主抽搐，形似鬼脸或怪笑，发笑时表情僵硬刻板，发作短暂且频繁，可于清醒或睡眠是出现。随着病情进展，癫痫的发作形式复杂化，如强直性阵挛发作，继发性全身发作等，还可伴有认知功能障碍。

　　痴笑发作是指神经元异常放电引起的面部肌群不自主抽搐，形如怪笑，可频繁发作。痴笑发作多在疾病早期发病，甚至新生儿期的痴笑发作。其特点是短暂性、反复发作，表现为怪笑或做鬼脸。没有手术干预的痴笑发作多会演变成为其他发作类型，如强直发作、肌阵挛发作或继发全身性发作，且伴异常脑电图的演变。

　　除了典型的痴笑发作，下丘脑错构瘤病儿多有不同程度的认知障碍、记忆力减退和注意力缺乏。反复癫痫发作会损伤病儿认知能力，癫痫发作频率和严重程度与认知障碍直接相关。痴笑发作对儿童的整体发育和行为性格塑造具有直接影响，其原因在于：①癫痫发作之前的病人多没有发育迟滞的主诉。②错构瘤不合并癫痫间的病儿往往没有表现出认知障碍或行为异常的问题。③没有大脑发育不良的影像学证据来解释病儿的认知障碍。随着手术技术进步，切除错构瘤除可控制癫痫间发作，还能好转病儿的认知行为。

　　下丘脑错构瘤治疗：新兴微创激光技术LITT的合适性

　　下丘脑错构瘤的治疗临床上，下丘脑错构瘤临床表现直接决定着采取不同的治疗方案。随着医疗仪器的发展和显微手术技术的进步，多种手术治疗方案均取得明显疗效，在癫痫控制方面。采用何种手术方式，需要依据病人的具体情况而定，如年龄，错构瘤的大小、部位，癫痫严重程度，认知功能障碍严重程度等。

　　除了传统的显微外科手术开颅切除肿瘤，目前国际上关于治疗下丘脑错构瘤引发的癫痫，新兴了一种不用开颅即可微创去除病变的激光新技术——MRI技术引导的激光间质热疗（LITT）。

　　激光间质热治疗(LITT)是一种微创手术，利用激光的非电离辐射对组织产生热效应，导致细胞死亡。随着激光和成像技术的进步，LITT在颅内疾病的治疗中越来越受欢迎，包括儿童神经肿瘤和癫痫。虽然LITT在20世纪90年代一次用于治疗脑肿瘤，但LITT在儿童脑肿瘤中的一次报道要追溯到2011年，当时治疗了一名10岁儿童幕上原始神经外胚层肿瘤。从那时起，这种方式已被用于治疗各种其他儿童肿瘤特异性病理，包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜瘤、成神经管细胞瘤、脉络膜丛黄色肉芽肿和神经节胶质瘤，除了致癫痫灶，如下丘脑错构瘤(HHs)和皮质结节。LITT通过其微创性、治疗合适性，缩短住院时间，减少并发症，减少放疗或化疗需求，较大限度地减少对儿童生活的心理社会影响，在治疗儿童患者方面具有优势。

　　根据PRISMA指南，研究人员进行了系统的综述，总结了目前LITT在儿科的应用和顺利概况。在PubMed和Embase中搜索报道小于21岁患者LITT治疗结果的相关研究。涵盖了35项研究中的303例儿童LITT手术。男性约占总体样本的60%，平均年龄为10.5岁(范围为0.5-21岁)。使用的LITT技术包括Visualase(89%)、NeuroBlate(9%)和Multilase 2100(2%)。较常见的适应症是治疗癫痫(86%)，其次是脑瘤(16%)（见表1）。平均随访时间为15.6个月(1.3-48个月)。总的并发症发生率为15.8%，包括短暂的神经功能缺损、认知和电解质紊乱、出血、水肿和脑积水（见表2）。没有死亡报告。研究发现：到目前为止，LITT在儿科较常见的应用集中在治疗药物难治性癫痫和难以切除的脑肿瘤。LITT的顺利性可以为儿科人群提供一种有吸引力的脑外科手术替代方案。

　　表1：儿童患者LITT的适应症和并发症报告部分截图

　　痴笑样癫痫是下丘脑错构瘤的主要表现，开颅手术创伤大，对发作控制不理想。射频热凝毁损对于较大体积的错构瘤效果不理想。LITT因其准确毁损因而近年被用于下丘脑错构瘤的治疗。其原理大概如下：在前沿的磁共振成像MRI引导技术，神经外科医生可以清晰地识别癫痫病灶或肿瘤与周围健康脑组织的位置关系,进而制定精确的手术路径。手术过程首先需要在患部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，较后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤及病变组织即可。

　　近几年，在引起癫痫发作的如下各种疾病中，LITT治疗效果得到了越来越多的证实:

　　1难治性癫痫

　　2颞叶癫痫

　　3海马硬化

　　4下丘脑错构瘤

　　5局灶性皮质发育不良等

　　此外对于胶质瘤、脑膜瘤等脑肿瘤,也有报道陆续证明了这种微创、新颖的LITT治疗手段的合适性和顺利性,其未来发展有较大潜力。

　　对于符合LITT适应证的脑部疾病，与开颅手术相比，LITT更加微创、操作更加便捷、并发症发生率更低。整体而言，LITT的治疗效果相比开颅手术稍差，但在某些疾病中则优于开颅手术，例如下丘脑错构瘤引起的药物难治性癫痫。未来需要进行更多前瞻性随机对照临床试验，以确定病人的结局和评估该治疗方式的长期合适性。

　　四岁女童患下丘脑错构瘤致痴笑发作，INC教授LITT治疗成功消融病灶

　　INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院(SickKids)脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授在其来华参加INC二届国际神经外科顾问团年会时的学术演讲中介绍了一例LITT治疗下丘脑错构瘤癫痫的成功真实案例，以下是他对介绍此案例的原文摘录：

　　4岁小患者，脑内较大的丘脑错构瘤，呈痴笑样癫痫发作，激光间质热疗对他来说是更佳的策略。痴笑样就是以痴笑表现出来的癫痫发作，这是癫痫种类之一。以前，我们试图用神经内镜治疗，但是成功率不高，所以，我们决定行激光间质热疗，在底部左侧和右侧的图上能看到。她的效果好。痴笑样癫痫发作得到了的好转。　　

　　以前，她一天内会出现200以上的痴笑性发作。现在，这个数量很大水平的下降了，但她仍然会出现发作。这是这个激光烧灼的视频，可以看得到，烧灼时间长了很多，快进下就能看到黄色逐渐变成蓝色的。这个系统包含温度记录法，所以在这个过程之中能看到激光烧灼在哪里出现。我们会设定靶点和边界，到我们想达到的程度。这个方案顺利。

　　这是激光烧灼三个月后。如果等待足够的时间，等待六个月，能更加清楚地观察激光烧灼的区域。右侧还没完全切断。所以我们决定，在七个月以后重新进行激光消融，来切断右侧大脑神经的关联，我们后来是这么做的。结果就是这样，现在右侧切断了关联，但是左侧还没切断。每天的几百个痴笑性发作下降到几个，但是仍然有痴笑性发作。

　　较后，我们从左侧施行过激光烧灼，我们选择从对侧进入了。可以看到我们所选择的入路和FLAIR信号的改变，现在已经做好了左侧消融。这是她生命中一开始没有癫痫发作，以后再也没有出现过。这个案例的关键是，有些情况下，对于丘脑错构瘤需要再一次甚至多次做激光间质热疗。

　　James T.Rutka教授——LITT手术应用国际先行者

　　INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）专家成员James T.Rutka教授对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术及显微手术。目前的研究重点为儿童脑瘤和癫痫的外科治疗。

　　由于只有北美的两家供应商能提供LITT技术所需的硬件设备和软件服务，且其需要神经内科、神经影像学、护理和神经麻醉专家之间的跨学科合作，目前LITT技术仅在部分发达国家的医学中心被熟练地运用。

　　Rutka教授为患者进行LITT治疗

　　作为国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》现任主编，James T.Rutka教授在儿科外科手术、脑瘤分子生物学、癫痫手术和外科手术教育杂志上发表了逾500篇文章。2020年，美国神经外科医师协会(American Association Of Neurological Surgeons)肿瘤科获奖委员会将小儿脑肿瘤奖正式更名为“James T.Rutka儿科奖”，以纪念Rutka教授为孩子们做出的突出贡献。

　　如今，James T.Rutka教授在临床上的研究方向以儿童颅内肿瘤和癫痫为主，他精于清醒开颅术、显微手术，也是新兴的微创技术——激光间质热疗（LITT）的国际开拓者。值得一提的是，教授对于前沿科技的研究和运用一直走在国际，他所在的SickKids医院是较早一批拥有完整LITT技术设备的儿童医院。这所北美前三的医院拥有来自卫生保健和研究各个学科的人员，在LITT技术的国际先行者——James T.Rutka教授的带领下已为多名脑瘤和癫痫患儿行此微创治疗，并成功为他们缓解病痛。

　　结语

　　由下丘脑错构瘤导致的痴笑样癫痫可以治疗，并不是人们所想的那么严重，只要经过系统正规的治疗大部分是可以完全控制和治疗的。丘脑错构瘤以及其引起的癫痫发作的手术治疗一直都充满了挑战性，激光间质热疗（LITT）作为一种微创的新兴技术或可称为这种难治性癫痫的治疗新选择。这样技术源于欧美，目前在国内还少有成功的报导。国内难治性下丘脑错构瘤或难治性癫痫患者可关注“INC国际神经科学”，通过INC国际神经外科联系咨询Rutka教授远程咨询，获取他关于下丘脑错构瘤及其他儿童脑瘤治疗的国际水平评估意见。

• 文章标题：幼儿痴笑频繁发作竟是下丘脑错构瘤作祟，不开颅LITT技术究竟如何治疗？
• 更新时间：2022-06-16 20:32:46