海绵窦肿瘤怎么治疗？海绵窦肿瘤手术要开颅吗？-INC国际神经外科医生集团

海绵窦内和海绵窦周围病变的直接手术是神经外科“技术难度较大的”。海绵窦区域的显微解剖复杂，涉及多支颅神经、重要脑动脉、较大静脉丛和脑干。1980年以前，该区域的病变几乎是不能手术的或者伴有很高的死亡率或致残率。海绵窦甚至被划定为“无人区”。20世纪80年代早期，Hakuba 和Dolenc使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力，他们介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。Fukushima在1986年详细论述了海绵窦周围的实用显微外科解剖并建立了进入海绵窦的多个三角间隙构成的手术路径。随着解剖学知识的更新和显微外科技术的发展，直接手术处理海绵窦的多数血管性和肿瘤性疾病或病理过程已经可行。

海绵窦肿瘤的手术中，较容易的是扩展至海绵窦内的垂体腺瘤或海绵窦内神经鞘瘤，因为多数垂体腺瘤和神经鞘瘤是软的，用吸引器和环形刮匙可以很容易地切除，而且肿瘤包膜也容易从神经血管结构上分离。其次，是脊索瘤、软骨肉瘤和其他海绵窦内肿瘤的手术。手术难度较大的是脑膜瘤和海绵状血管瘤。累及海绵窦的脑膜瘤可分为3类:①蝶-眶和床突脑膜瘤侵袭并扩展至海绵窦;②岩斜区脑膜瘤侵袭并扩展至海绵窦内;③单纯海绵窦内脑膜瘤。无论哪一类，海绵窦脑膜瘤往往呈纤维状、附着紧密、血供丰富，因此，很难做到足够的手术切除。

大多数海绵窦垂体腺瘤可经内侧三角切除，有时需用棉片将肿瘤从外侧推向内侧从而使术者可以经内侧三角、从动眼神经内侧切除肿瘤。大多数神经节型海绵窦内三叉神经鞘瘤可采用硬膜外侧方入路经三叉神经二支和三支之间显露。术者需特别小心避免损伤动眼神经、外展神经和海绵窦内偏移并且受压的颈内动脉。脊索瘤和软骨肉瘤也可经多个海绵窦三角间隙显露，但较常用的是侧方和后方经海绵窦入路，以保全动眼神经和外展神经。大多数脊索瘤或软骨肉瘤质地柔软，呈凝胶状，可以用吸引器或大小不同的环状刮匙以一种的方式切除。大约有10%的脊索瘤血供丰富，质地硬，有大量纤维小梁，难以做到全切。脊索瘤的完全切除常常是不可行的(大多数是近全切除或次全切除），术后质子束放射治疗通常被认为可以预防复发。其他良性肿瘤如皮样囊肿、表皮样囊肿和胶样囊肿均属于可以吸除的肿瘤，全切除并不那么困难。

海绵窦海绵状血管瘤与脑内的海绵状血管瘤截然不同。海绵窦海绵状血管瘤更类似于眼眶海绵状血管瘤或血供更丰富的肿瘤如血管母细胞瘤或血管外皮细胞瘤。小到中型的海绵窦海绵状血管瘤可采用侧方或后方经海绵窦入路或内侧入路或鼻内经蝶窦入路显露。小型海绵状血管瘤采用经鼻蝶入路完全切除。大型或较大型海绵状血管瘤的全切难度较大。术后海绵窦神经功能损害是常见的，并且术中会遇到大量的出血，大型或较大型海绵窦海绵状血管瘤较好先用射波刀( Cyberknife）进行聚焦光束放射治疗，之后再进行手术切除。

海绵窦脑膜瘤是目前较难做到全切除的，只有粘连不紧密并且质软的脑膜瘤可以达到全切，但此类只占海绵窦脑膜瘤的10%。其他90%的海绵窦脑膜瘤可达到次全切除或部分切除，但术后海绵窦神经功能损害以及双侧视力损害和三叉神经性面部麻木仍很常见。因此，如果患者表现为小到中型海绵窦脑膜瘤而只有轻微的神经功能缺损，我们通常建议观察。这些肿瘤中的大多数可以数年不生长。如果患者出现进展性神经功能缺损或面部麻木、疼痛或复视并且MRI证实海绵窦脑膜瘤在增大，神经外科医生可以选择适度的手术切除或聚焦光束放射治疗如射波刀（Cyberknife)。良性肿瘤如脑膜瘤或神经鞘瘤的放射治疗伴有的颅神经损伤、放射性血管损伤以及可能导致良性肿瘤出现侵袭性或恶变的风险。因此，手术或聚焦光束放射治疗的适应证因瘤种、大小、范围、患者年龄、职业、社会背景以及患者本人的选择（这也是较重要的)而不同。

海绵窦病变的手术技巧

因为多数海绵窦内和海绵窦周围病变的手术是在额颞颅底进行，并且术者需要用显微镜以俯视的角度在直视下操作，所以很少用到眶颧或经颧弓入路。大多数经海绵窦手术可以通过额颞和翼点入路完成。头部旋转45°，头顶略下垂，颈部保持适度的过伸位。使用Mayfield头架时，两个钉位于后部，其中，一个位于发际内的乳突部、另一个位于枕外隆凸附近，三个钉位于对侧额部发际内，这样既不影响容貌又可以固定头位。皮肤切口从耳前颧弓点开始，大约在耳屏前方10mm处，在发际内沿额颞区向上，稍微跨过中线。

为了避免手术造成的颞肌萎缩，保护额颞区的外貌，应全层将皮瓣翻起。Fukushima的牵拉-固定系统( Integra)活动范围大，便于手术显露，不会造成任何对眼和耳的压迫。对于某些特定的病例，可采取将颞肌翻向后下方、从帽状腱膜-皮瓣分离带血管蒂筋膜-骨膜瓣的半全层技术或双层技术翻开皮瓣。掀起皮瓣和颞肌后，做标准的额颞骨瓣开颅，需将骨质损失减至较低。通常建议使用带有5mm和4mm超粗颗粒钻头的Anspach E-MaxⅡ型电动磨钻系统，只需一到两个直径6mm的骨孔，在翼点、眶颞连接处和颞下区前部磨出一个4mm宽的骨槽。建议不要打开额窦以避免感染和脑脊液漏。抬起骨瓣后，磨除眶顶、眶外侧壁和蝶骨痘。在多数情况下，建议沿着眶壁磨薄磨平，而不要做完全的眶减压术。

然后，开始磨除前床突，切除前床突的同时可以切除或保留视神经管顶壁。这是海绵窦手术中较重要的颅底操作技术。来自金刚钻头的热传导或对硬膜的损伤都会导致视力损害和动眼神经麻痹。前床突基本上始于脑膜-眶纤维带附近的蝶骨晨末端，笔者常建议用4或3mm的粗颗粒金刚钻头将前床突内部掏空，之后将前床突内侧半刮掉并从视柱上分离。在多数情况下，不会打开视神经内侧的蝶窦。保留筛骨纤维带固定筛动脉完好无损。视神经管去顶术应在持续冲洗下进行，避免热损伤，并应用所谓的“蛋壳”技术以保护视神经鞘的硬膜。之后，用A型或D型锐性硬质颅底剥离器分离前床突外侧半，用短嘴镊子夹住、轻柔地旋转将其切除。前床突与海绵窦进入虹吸角的前内侧壁末端之间常有纤维性粘连，切除前床突后，需要向虹吸角内填塞2到3块小的湿润的Surgicel以控制海绵窦的静脉性出血。

术者应牢记：前床突内侧是视神经，外侧是动眼神经，底部是颈内动脉C3床突段。顺利稳妥地切除前床突后，从眶上裂、圆孔开始朝卵圆孔方向将前外侧海绵窦壁的固有硬膜抬起。使用半锐性的15号刀片和A型剥离器在固有硬膜与眶上裂、圆孔、颞叶硬膜连接处将其切开并抬起。需特别小心的是，抬起这一固有硬膜，切勿进入硬膜内间隙。这一固有硬膜的内层覆盖三叉神经和海绵窦外侧壁。任何出血均应采用1mm或2mm或3mm小块Surgicel填塞以及1至2秒的短促的双较电凝技术控制。凭借这种在硬膜外显露海绵窦外侧壁的技术，我们可以确定动眼神经、滑车神经、三叉神经一、二、三支直至半月神经节及三叉神经池。颈内动脉C2段和C3段接合部周围的纤维环恰在眼动脉附近。此纤维环之前的颈内动脉是位于硬膜外的虹吸部，称作C3床突段。通常，只需显露这一前内侧海绵窦三角即可顺利显露并夹闭多数眼动脉旁动脉瘤和床突旁动脉瘤。切除后床突、打开Liliequist膜可增加对脚间窝的显露。

动眼神经与后床突之间的间隙被称作Hakuba内侧三角，经此间隙可显露海绵窦颈内动脉C4水平段和内侧的垂体区。动眼神经与滑车神经之间的间隙被称作Fukushima上方三角，这是显露C4段和C5段接合部和脑膜垂体干的较佳路径。滑车神经与三叉神经一支之间的间隙是经典的Parkinson三角，是显露颈内动脉C5上升段的理想路径。三叉神经一支连同外展神经与眶上裂和圆孔之间的三叉神经二支之间的间隙被命名为Mullan三角，包括眼上静脉和眼下静脉的汇合处。三叉神经二支和三支之间的间隙被称作外环，包含蝶窦的外侧翼、翼管神经和指向外侧咽上壁和咽侧壁的颞下窝前部。海绵窦后部区域被称作菱形区，以三叉神经三支后缘、岩浅大神经( GSPN)、膝状神经节、弓状隆起或上半规管、岩骨峰、三叉神经纤维环后点为界。

在保护外侧的颈内动脉C6段、后方的耳蜗和内听道的情况下，磨除菱形区可以提供海绵窦后部入路并显露后颅窝硬膜到达海绵窦下方的病变如脊索瘤和软骨肉瘤。岩骨尖(“大鲨鱼牙”）恰位于半月神经节下方。将三叉神经三支( V3)向前移位较大地方便了磨除岩骨尖骨质和显露岩下窦、外展神经Dorello管和C6段与C5段接合部的后外侧纤维环。Dorello管位于三叉神经纤维环下方、岩下窦底部。经后下三角可以充分显露岩床突韧带、蝶岩韧带（Gruber韧带）和海绵窦后部的外展神经。硬膜内的显露可从C2段与C3段接合部的颈内动脉纤维环开始。若移动C2段与C3段，较好将颈内动脉纤维环切开。当术者在硬膜内切除前床突或后床突-鞍背时，为顺利起见，笔者建议不要使用任何高速磨钻，而是使用日本Sonopet超声骨刀。

颅底血管搭桥的手术技巧

为了治疗较大海绵窦内动脉瘤或完全切除肿瘤需牺牲受累的海绵窦段颈内动脉，术者需进行血管搭桥以替代颈内动脉。

Ⅰ型颅底血管搭桥是用大隐静脉移植物在C6岩骨段颈内动脉与C2-3段眼动脉旁的颈内动脉之间搭桥。这主要用于海绵窦较大动脉瘤“孤立术”后的跳跃式搭桥或完全切除侵袭性海绵窦肿瘤后重建颈内动脉循环。手术采用常规额颞翼点入路开颅。之后经硬膜外颞较路径显露整个海绵窦，并磨除中颅窝菱形区显露岩浅大神经（GSPN)下方的C6段岩骨内颈内动脉，切除前床突和视神经管顶壁后显露前内侧海绵窦三角。在大多数情况下，采用显露海绵窦前内侧三角和岩骨段颈内动脉而不需要牵拉颞叶的微侵袭入路。然后，将大隐静脉穿过颞叶底部下方一个小的硬膜切口，与岩骨段颈内动脉进行端-端吻合，与眼动脉旁的颈内动脉进行端-侧吻合。对于临时夹闭眼动脉，术者应较其慎重，因为前者会导致视网膜中央动脉缺血。

Ⅱ型颅底血管搭桥是经下颌下-翼区-颧弓下方的路径进行颈外动脉与C6岩骨段颈内动脉之间的搭桥，可用于高颈段和颞下窝动脉瘤以及完全切除颞下窝肿瘤如颈动脉体肿瘤或迷走神经球肿瘤。

Ⅲ型颅底血管搭桥可用于任何涉及岩骨段颈内动脉的海绵窦内血管性和肿瘤性病变。大隐静脉与下颌下区的颈外动脉端-侧吻合，用胸腔引流管将大隐静脉沿下颌下-翼区-颧弓下方的路线送至圆孔V2和卵圆孔V3之间的颞下区。在远端，大隐静脉与M2段进行端-侧吻合，通常选择外侧裂内的后外侧M2动脉干。此型搭桥技术比其他任何一种颅底血管搭桥技术都简单得多，可以立即提供高流量，几乎没有视力损害的风险。目前，这一应用大隐静脉移植物在EC与M2之间进行搭桥的技术是海绵窦病变治疗中较主要的高流量颅底血管搭桥技术。