儿童颅咽管瘤能治好吗？显微外科手术和经鼻内镜手术有什么区别？-INC国际神经外科医生集团

　　儿童颅咽管瘤能治好吗？即使颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，手术仍是颅咽管瘤较主要的治疗手段，在充分保护垂体–下丘脑功能及视路结构的前提下追求全切除，是确定患者长期生存的基础。

　　显微外科手术

　　随着神经影像技术的不断完善，颅咽管瘤的术前评估亦取得较大进步。然而多数肿瘤定位及分界不清，或患者术前已存在内分泌及视功能障碍者，是否应追求肿瘤全切亦或部分切除后辅助放疗尚无统一意见。基于此，国内外学者根据肿瘤解剖位置、与视交叉关系、对三脑室底推挤的程度等对颅咽管瘤进行分型，以解释肿瘤的位置、推测其生长模式，为手术入路的选取提供帮助。颅外入路（经蝶、扩大经蝶等）、经颅入路（经翼点、扩大翼点等）、经颅经脑入路（经终板、胼胝体、侧脑室等）均被用于肿瘤切除。

　　颅咽管瘤手术的关键是肿瘤与下丘脑–垂体柄及下丘脑组织之间关系的明确与辨识。肿瘤与颅内正常结构之间存在蛛网膜、软脑膜以及胶质反应层界面。在这些界面分离肿瘤不容易损伤正常神经组织及Willis环的细小分支血管。肿瘤的钙化需要经过仔细的锐性分离，多数情况下只要在直视下锐性分离就能顺利地全切除。尽量识别和保留垂体柄，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度，术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构，应寻找和保护。根据术前影像学表现判断垂体柄的位置，术中根据垂体柄与不同类型肿瘤的关系，尽可能多地或完整地保留垂体柄，可减少和减轻术后尿崩症。

　　经鼻内镜手术

　　近年，随着技术的进步以及微创理念的广泛深入，经鼻内镜手术逐渐被推广。鞍内型颅咽管瘤为经鼻内镜手术的较佳适应证，鞍内型突破鞍隔向鞍上生长的颅咽管瘤，可采用扩大经鼻蝶入路。内镜经鼻手术具有如下优势：①镜像清晰，角度广，无死角，便于垂体–垂体柄暴露和保护，利于肿瘤全切；②神经血管结构牵拉小，术后视功能障碍、下丘脑缺血性损伤等发生率低；③镜下直视肿瘤及毗邻重要结构，便于及时调整手术策略。

　　现有多数研究表明手术切除程度与生存率存在相关性，倡导初次患者进行根除切除，避免反复手术，降低手术风险；术后残留病灶辅助放疗。瘤体较大、鼻腔狭窄等患者，不能盲目追求微创而致使手术失败、瘤体残留。手术医生应该根据不同分型的颅咽管瘤，在不同手术方式的优势与代价之间进行权衡，选择较佳预后的入路。

　　围手术期水电解质紊乱的治疗

　　颅咽管瘤术后发生尿崩症比例较高，儿童尿崩症诊断标准为：尿量或饮水量＞3 000 ml·m-2·d-1。典型过程分为3个阶段：术后症期（术后1～3 d），低血钠期（术后3～9 d），长期尿崩症期（术后7～9 d之后）。应该在严密监测出入量和电解质的前提下，及时调整输入量以及输入液体的电解质比例，保持患者在手术后急性期内基本的水电解质平衡状态。可口服或静脉应用去氨加压素控制尿崩症，从小剂量起始，每次0.025～0.05 mg，每8小时一次或每12小时一次，根据血电解质及尿量酌情调整去氨加压素的剂量，至维持尿量及血电解质正常为宜。对于高钠血症，限制钠盐和含钠液体输入；动态监测血钠水平，如果血钠水平继续上升，可以胃管定期注入白开水，并注意糖皮质激素的补充，必要时血液滤过；注意如果开始限尿治疗，谨慎使用降血钠治疗，防止血钠水平迅速下降导致严重后果。同时应监测血糖水平，若存在血糖升高，加重患者高渗状态，可以泵入胰岛素降糖。对于严重低钠血症患者，如血钠低于120 mmol/L，可予3％氯化钠注射液6 ml·kg-1·次-1，预期提高5 mmol/L血钠浓度。原则上1个24 h内限制血钠上升＜10 mmol/L，随后每日血钠上升＜8 mmol/L，达到目标血钠130～135 mmol/L。

　　围手术期内分泌替代治疗

　　颅咽管瘤围手术期应该重点关注糖皮质激素的应用，术前应该根据皮质醇检测结果决定是否进行替代治疗，具体实施方法为：（清晨8～9时采血）血皮质醇＜30μg/L提示肾上腺皮质功能减退，＞150μg/L可排除肾上腺皮质功能减退；30～150μg/L，需做激发试验协助诊断。在30 min或60 min时峰值血皮质醇水平＜180μg/L时提示肾上腺皮质功能减退。手术当天至术后3 d，考虑应激状态，可予氢化可的松，每日剂量为50 mg/m2，分两次静脉输注，监测尿量和电解质水平。术后3～5天，根据患者的一般状态、食欲、血压、血钠，静脉输注或口服氢化可的松减量至每日25 mg/m2。此后，每5～7天逐渐减少剂量至维持剂量5～10 mg·m-2·d-1。手术当天或术后1天，可给予甲状腺激素12.5～25μg/d，3 d后根据复查甲状腺功能调整替代补充用量，此后，至少每周复查1次以调整用药。

　　颅咽管瘤的其他治疗

　　由于颅咽管瘤常常累及三脑室前部，周边下丘脑等结构功能重要，部分肿瘤与周边重要结构关系密切，为保护重要结构，可能导致部分肿瘤残存，这部分患者近期复发率高达50％，远期复发难免。因此，放射治疗（三维适形分割放疗、立体定向放疗和放射外科治疗）、囊内近距离放、化疗（32P/131I以及博来霉素等）、干扰素治疗等可作为延缓复发的治疗手段。但是这些姑息性治疗方法的远期疗效仍需进一步研究与评价。

　　放疗可延缓颅咽管瘤的复发，短期内控制肿瘤具有的疗效。对于多次复发、不能根治或难以耐受手术的患者可进行放射治疗。放射治疗可能引起肿瘤周围的下丘脑、视交叉、腺垂体、垂体柄等

　　相邻部位及额叶的损伤，故治疗后患者可出现垂体功能低下表现以及记忆力减退等症状，同时会加重肿瘤与周围组织结构粘连，给再次手术带来困难。儿童颅咽管瘤患者，在充分告知家长不良反应的前提下，放疗可以作为一种延长生存期的治疗手段。

　　Ommaya囊置入并同位素放疗是一种治疗囊性颅咽管瘤的方法，对于一些不愿意接受手术的儿童患者，可以通过置入Ommaya囊来推迟接受手术治疗。接受Ommaya囊植入并不影响远期的预后，但可以合适推迟手术时间。要注意的是囊液会刺激周围组织形成肉芽，这样会导致引流管的各个洞口周围有很多组织包绕引流管生长，有的甚至长入引流管的引流口内，加大了手术切除的难度，术者需要特别注意这种情况。

文章标题：儿童颅咽管瘤能治好吗？显微外科手术和经鼻内镜手术有什么区别？
更新时间：2022-03-29 17:10:26