INC专家Rutka教授发现：MEG评估儿童顽固性癫痫手术后的正常或非局灶性MRI表现-INC国际神经外科医生集团

　　局灶性MRI异常增加了术前拟手术治疗癫痫患者的致痫区成功勾画的机会(Duncan和Sagar, 1987;Fish等人，1993年;斯宾塞,1995;艾蒙等，1996;Cascino, 2004;Tonini等人，2004)。因此，对于有局灶性或异常MRI表现的患者，癫痫手术提供了良好的术后结果(Duncan和Sagar, 1987;Fish等人，1993年;斯宾塞,1995;艾蒙等，1996;Tonini等人，2004)。特别是，海马硬化或肿瘤的MRI证据与术后良好的术后结果相关(Tonini et al.， 2004)。然而，MRI不能帮助29%的患者进行术前评估，在这些患者中，MRI是正常的或显示非特异性的结果(Semah等，1998年)。

　　脑MRI正常的患者在癫痫手术后的结果取决于癫痫中心的病例选择标准和知识。对于顽固性癫痫患儿(可能是手术治疗对象)的正常MRI表现的患病率，目前还没有准确的估计。在术前评估时，大多数有正常核磁共振的儿童似乎不适合做外科手术。然而，给予正常或非特异性MRI的权重取决于癫痫中心采用的病例选择标准，因为每个中心根据自己的术前评估模式来决定MRI检查结果正常的患者的手术候选资格。例如，在一个12岁以下的75名儿童队列中，他们在儿童癫痫中心接受了顽固性癫痫切除手术，其中35人在MRI上没有可识别的局灶性病变(Paolicchi等，2000年)。

　　我们回顾性分析临床资料,发作脑磁图(MEG),颅内脑电图发现颅内入侵监测、手术过程、术后大脑皮层电描记术 (ECoG)和手术后的癫痫病理的关系结果与正常的一群孩子,核磁共振的发现,为难治性癫痫癫痫手术。我们假设在患有正常MRI和难治性局部性癫痫的儿童中，一个单独的脑磁图簇代表了致痫区。

　　我们分析了在1998年7月至2005年6月期间，在硬膜下电较阵列的手术外视频脑电图(VEEG)监测下接受顽固性癫痫手术的患者，其MRI表现为正常、轻微或非局灶性。采用数据抽象形式收集临床资料、头皮神经生理表现、手术外颅内VEEG、MEG、术后ECoG和神经放射学特征。

　　全部的儿童都经历了长时间的头皮VEEG (BMSI System 5000, Nicolet, Madison, WI, usa;使用国际10-20头皮电较放置系统和单一参考电较评估癫痫发作间期样放电和癫痫发作。3例或3例以上的典型癫痫发作被捕获。

　　全部患者都接受了MEG的研究，在脑磁图期间，他们还同时接受了19个电较记录的脑电图(国际10-20系统)。我们记录了2分钟自发脑磁图数据15次。数据采集的采样率为625hz。我们通过检查脑磁图记录，并使用3 - 70hz的带通滤波器和60hz的陷波滤波器交叉对照同步脑电图记录，从视觉上识别出脑磁图癫痫放电、峰值和锐波(简称峰值)。我们应用了单个移动偶较子分析单个‐壳，整个‐头球形模型。我们将每个峰值的MEG峰值偶较子定义为从每个峰值的初始阶段开始的单个偶较子拟合，残差小于30%。磁图显示磁巨磁脉冲偶较子源(T1‐WI;使用MARK VOXEL程序(VSM MedTech Ltd.， Port Coquitlam, BC, Canada)生成2毫米厚度的像素。

　　我们通过数量和密度定义了MEG穗源分布(Iida et al.， 2005a)。簇由六个或六个以上的穗源组成，相邻的穗源之间的距离≤1cm;散射源由少于6个脉冲源组成，而与源之间的距离无关，或者与一组中源的数量无关，与>1 cm的脉冲源有关(Iida et al.， 2005b)。

　　术前使用GE 1.5 T Signa MRI (GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U.S.A.)进行脑MRI检查。癫痫方案包括以下序列:矢状面T1‐WI;轴向和冠状双侧回波T2‐WI;日冕天赋序列;以及冠状体三维傅里叶变换(3DFT)梯度回波序列。一位对临床信息不知情的小儿神经放射学家(MMS)分析了全部的MRI图像。我们在研究中纳入了有轻微弥漫性脑萎缩、脑室周围白质软化和非特异性白质信号改变等轻微和非局灶性异常的儿童。

　　术外硬膜下电较监测颅内VEEG在癫痫手术前进行。我们根据癫痫符征学、头皮VEEG和MEG的发现以及所描述的神经心理学特征。

　　通过对至少3例习惯性癫痫发作的颅内外VEEG监测的分析，我们划定了涉及发作区、部分发作征候区、发作区附近的活跃的发作间区等切除区域。根据描述确定了有说服力的皮质的定位(Snead, 2001)，并定义了切除的完整性。外科手术包括肺叶切除、皮质切除、多次皮下交易(MST)或联合手术。我们在2004年之前进行了MST，当时致痫区涉及到雄辩皮层(Blount et al.，2004)。从2004年起，我们开始使用面部运动皮层切除手术。术后在切除边缘行ECoG，并分级为A-D (Nolan et al.， 2004)。对切除脑组织的病理进行了回顾，并将其分为特异性的和明确的两类;非特异性或正常。

　　利用神经导航系统(Carl Zeiss Canada, Ltd.， Toronto, ON, Canada)，我们将MEG脉冲源分布与暴露的大脑表面经颅内VEEG标定的癫痫区进行了比较(Iida et al.， 2005a)。MEG脉冲的单个脉冲源不能确定癫痫区的空间范围，因为该模型代表点源激活的中心，而不是激活皮层的区域(Pataraia et al.， 2002)。因此，我们将共域化定义为发生在同一脑回和/或癫痫区附近一个电较内的脑磁图峰值源。我们回顾性分析了梅格斯派克源分布的一部分,已经手术治疗,使用MRI检测——梅格的表面3 d渲染图像,术中数字与electrocorticography脑表面成像的图片,和颅内的数码照片视频脑电图监测(Rutka et al ., 1999;Otsubo等，2001)。

　　我们根据恩格尔的分类(I-IV类)对较后一次随访的癫痫发作结果进行了分类(恩格尔，1993)。超过90%的癫痫发作频率降低被归为恩格尔iii级(值得改进的)。良好的结果被定义为恩格尔I-IIIA级。本研究得到了患儿医院伦理研究委员会的批准。

　　统计数据

　　Fisher’s确切试验用于评估临床、神经生理学和病理学发现与术后癫痫发作自由的可能联系。

　　结果

　　在研究期间，61名儿童接受了顽固性癫痫的颅内外电较监测。24名儿童符合MRI正常或轻微及非局灶性MRI表现的标准。两名儿童未接受手术，因为颅内VEEG数据提示双侧发作区。

　　图示：患者12的MRI，MEG和颅内发作区。（A） MRI轴向T 2图像显示了右前额叶皮层下区域的高信号强度区域。（B）矢状T1 MR图像显示左颞部区域的MEG尖峰源簇。在顶叶和后颞叶区域也可见一些散射。（C）在暴露的左额叶，顶叶和颞脑表面的黄线内显示了对应于12个电较的广泛的发作期区域。白色小方块中的数字表示颅内硬膜下电较的位置。

　　全部儿童均从颅内硬膜下网格（电较数量，平均值= 100）进行了颅内术前视频脑电图监测。18名儿童有额外的带状/深度电较。对侧颅内电较（条和深度）放置在13名儿童中。两名儿童在用双侧条状电较使侧肌偏侧后进行了反复的侵入性监测。外科手术包括肺叶切除术（2），皮质切除术（9），肺叶切除术和皮质切除术（10）以及单独的MST（1）。十二个接受了肺叶切除和/或皮质切除术的儿童在雄辩的皮质中发生了MST。在14名儿童中，包括13名接受MST的儿童，切除被认为是不完全的。手术涉及五分之一的叶，九分之二的叶和八分之二以上的叶。术后心电图如下：A级7分，B级12分

　　在21名儿童中，切除的脑组织的组织学表现为11例具有特定的病理学（9例为皮质发育异常，1例为胚系增生性神经上皮肿瘤，1例为中颞叶硬化），6例为非特异性神经胶质增生。四个孩子的病理正常。

　　术后结果

　　平均随访时间为27个月（9-67个月）。八名儿童（36％）无癫痫发作。17名（77％）儿童（包括8名无癫痫发作的儿童）获得了良好的术后癫痫发作结果。除一名儿童（22名患者）外，全部儿童均在手术后至少完成了12个月的随访。这名经过10个月随访的孩子的IVB级结果。

　　MEG偶较子簇存在于18例儿童的较终切除区域。这些儿童中有13名（72.2％）的术后癫痫发作结局良好；包括八名无癫痫发作的人（8/18）。全部具有术后癫痫发作自由度的儿童（8名）在较终切除区域均具有MEG偶较簇（图1B，2A）。患有双侧MEG偶较子簇（患者7、14和15）或仅散布（患者3）的四个孩子中没有一个获得手术后癫痫发作的自由。在17例术后结果良好的病例中，MEG偶较子簇正确地将切除区域定位在13例中，小间隔脑电图中确定了7例，小发作性头皮VEEG中了6例。

　　癫痫发作类型不止一种的六个儿童中，没有实现术后癫痫发作的自由（p = 0.04）。同样，在切除区域外出现四处尖峰波和波及局灶性癫痫波的四名儿童均无癫痫发作（p = 0.13）。

　　无癫痫发作的儿童颅内发作区仅限于10.5个（平均）电较（中位数5），剩余癫痫发作的儿童局限于15.5个（平均）电较（中位数10个）。当我们以中位数作为截止值（五个电较）时，有五个儿童颅内发作受限于五个或更少的相邻电较（图1C，2B）。全部患者均无癫痫发作（p = 0.002）。在17个具有发作期区域的儿童中，只有3个延伸超过五个电较（广泛的发作期区域）而没有癫痫发作。

　　术前局部性致癫痫区的完全切除导致癫痫发作自由度为62.5％（5/8），不完全切除率为21.4％（3/14）（p = 0.06）。

　　结果与发作年龄或顽固性癫痫发作的持续时间，切除区域外头皮脑电图上的发作性发作间期癫痫放电，发作间期普遍出现的尖峰和波状放电，头皮VEEG不确定的发作发作局限性，所涉及的肺叶数目之间无统计学意义的关联切除或切除组织的病理。同样，术后ECoG不能评估无癫痫发作的结果，因为七分之三的ECoG术后儿童中无癫痫发作，而15分的ECoG的B–D级儿童中有四分之三没有癫痫发作。

　　资料来源：James T. Rutka教授参与编写的《MEG Predicts Outcome Following Surgery for Intractable Epilepsy in Children with Normal or Nonfocal MRI Findings》